Лікарні у ринкових умовах: чи стане влада "згортати" медичну реформу

Другий етап медичної реформи стартував 1 квітня. Але вже через місяць з подачі президента Володимира Зеленського у МОЗ вирішили не поспішати з переходом на нову систему фінансування лікарень. Що хочуть змінити чиновники і як це позначиться на наданні медичної допомоги – у матеріалі РБК-Україна.

В Україні з квітня розпочався другий етап медичної реформи. Якщо раніше принцип "гроші йдуть за пацієнтом" стосувався тільки сімейних лікарів, педіатрів і терапевтів, то тепер кошти за конкретну послугу почали отримувати й інші медики: кардіологи, реабілітологи, оториноларингологи.

А до цього була субвенція з держбюджету на місця, за рахунок якої лікарні у різних регіонах країни отримували кошти за койко-місця. Після зміни моделі фінансування лікарні можуть конкурувати за пацієнта, опинившись фактично у ринкових умовах.

Ключова ланка нової системи фінансування – Національна служба здоров'я (НСЗУ), яка оплачує лікарням кожну надану послугу. Цей формат роботи обговорювався впродовж більше трьох років, але тарифи на медпослуги вирішили доопрацювати вже через місяць після старту реформи.

Це сталося після втручання президента Володимира Зеленського, який закликав переглянути медреформу. За його словами, робоча група за участю академіків і заслужених лікарів України проаналізувала медреформу і прийшла до висновку, що її треба доопрацювати.

"Наше завдання зберегти всі позитивні моменти і терміново виправити помилки", – зауважив Зеленський. Деякі медики, за його словами, опинилися під загрозою звільнення, а майже тисяча лікарень отримають набагато менше грошей, ніж у минулому році. Глава МОЗ Максим Степанов підтримав президента і анонсував нову систему фінансування медустанов.

Перегляд тарифів

З 1 квітня в Україні запрацював електронний медичний напрям. З ним українці можуть самі вибирати, в яку лікарню і до якого лікаря звернутися за допомогою. Для лікарень це означає, що чим більше пацієнтів до них звернеться, тим більше грошей від НСЗУ вони отримають.

Але "паперовий" напрям залишиться як мінімум до 2021 року для відомчих установ, які не уклали договори з НСЗУ і не працюють за програмою медичних гарантій, пояснили РБК-Україна у Нацслужбі здоров'я. За даними відомства, 95% медустанов, які уклали договори і працюють за програмою медгарантій, вже можуть виписувати е-напрями.

Цифрові дані про історії хвороби є тепер не тільки у сімейних лікарів та терапевтів, а і у інших фахівців. Наприклад, перед операцією хірург може ознайомитися з історією лікування пацієнта в електронному вигляді, а не з паперової картки.

Безкоштовними для пацієнта гарантовано повинні стати і ряд послуг. Серед них – кілька аналізів і досліджень: гастроскопія, УЗД, бронхоскопія. Безкоштовною повинна стати й екстрена медична допомога, пологи, лікування при інфарктах та інсультах, паліативна допомога.

Зі стартом другого етапу реформи, як очікувалося, зросте зарплата медиків. Але у МОЗ кажуть, що 332 лікарні через нові реалії вже у квітні опинилися в умовах недофінансування і під ризиком закриття.

Міністр охорони здоров'я Максим Степанов вважає тарифи на послуги несправедливими і неринковими. Приміром, високоспеціалізоване лікування інсульту обійдеться приблизно в 20 тисяч гривень. А це, на його думку, в два рази нижче реальної вартості такої послуги. Якщо підвищити тариф, це поліпшить і якість медичної допомоги для пацієнтів, впевнений Степанов.

Пологи НСЗУ оцінила у 8 тисяч гривень, але не вказала це звичайні пологи або з патологією. Якщо в тій чи іншій лікарні 60% пологів проходять з патологіями, то при такому тарифі медзаклад виявиться в збитку, впевнена заступник міністра охорони здоров'я Світлана Шаталова.

Крім того, у відомстві незадоволені, що у пакети НСЗУ не увійшла профілактика онкології, хоча в регіонах чимало центрів, що працюють з ранньою діагностикою та профілактикою раку у жінок, а також інші медичні послуги.

Втім, в Нацслужбі здоров'я запевняють, що не варто рахувати суто пакети послуг. Адже, згідно з постановою Кабміну, у тарифи не включені медикаменти та витратні матеріали. Їх так само закуповують за окремими програмами. До того ж НСЗУ залишається не єдиним джерелом фінансування лікарень. Кошти на їх розвиток може виділяти й місцева влада.

Відкат або продовження реформи?

Запропоновані МОЗ ініціативи фактично означають відхід від принципу "гроші йдуть за пацієнтом" і залишають "зрівнялівку", при якій далі будуть утримувати неефективні лікарні, впевнена член парламентського комітету здоров'я нації, медичної допомоги і медстрахування Ольга Стефанишина (фракція "Голос").

Якщо повернути колишній формат фінансування, навіть найефективніша сучасна лікарня буде отримувати не більше, ніж та, в якій майже немає пацієнтів, каже нардеп.

Колишня в.о. голови МОЗ Уляна Супрун вважає, що причина, по якій понад 300 лікарень отримали менше коштів, з переглядом реформи не зникне.

"Лікарі хочуть мати можливість заробляти більше постійно, спираючись на результати своєї праці, а не на жести щедрості від міністрів. Зробивши виплату зараз, доведеться робити її також в наступному році. Навіть без цієї додаткової виплати бюджет на медичні послуги у наступному році необхідно буде збільшити мінімум на 24 мільярди гривень. Щоб забезпечити фінансування лікарень хоча б на рівні цього року, бюджет потрібно буде збільшити до 96 мільярдів", – вважає вона.

У НСЗУ кажуть, що на тлі очікуваного спаду економіки через пандемію недоцільно перерозподіляти обмежені держресурси серед всіх існуючих закладів охорони здоров'я.

"Система охорони здоров'я потребує пріоритетності, виходячи з потреб пацієнтів, а не інфраструктури обслуговування. Зміна підходів до фінансування лікарень вимагає визначення нових пріоритетів в галузі. При відсутності зміни пріоритетів зникає законодавча база перегляду Програми медгарантій", – підкреслили РБК-Україна у НСЗУ.

Там турбуються, що якщо систему фінансування змінять, то 954 медустанови втратять профіцит бюджету. У НСЗУ впевнені, що перерахунок бюджетів установ в середині року може призвести до фіскального колапсу, а кардинальна зміна підходу до фінансування медичних послуг вимагатиме розірвання вже діючих договорів.

Перегляд реформи – політичне рішення, на яке йдуть через бажання зберегти рейтинг президента і фракції "Слуга народу", кажуть співрозмовники РБК-Україна в уряді. "Збереження і утримання лікарень не означає, що якість медичної допомоги там буде добрим чи що воно взагалі буде доступним. Але збільшення витрат на медицину важливо політично", – зазначив чиновник з медичної галузі.

У МОЗ кажуть, що про скасування реформи мова не йде. У відомстві запевняють, що до старого формату субвенції за койко-місця повертатися не будуть, а всі медустанови другої і третьої ланки отримають фінансування не менше, ніж у минулому році. З 11 травня планували почати аудит сфери, щоб дізнатися потреби лікарень.

Судячи з публічних заяв представників відомства, далі запровадять якусь глобальну ставку замість тарифів. З 1 червня по Програмі медичних гарантій будуть додатково профінансовано пакети з екстреної медичної допомоги, інфаркту, інсульту з сімейної медицини і ще 4 пакети по COVID-19. У той же час поки незрозуміло, наскільки збільшать тарифи і як це будуть здійснювати.

Реформа однозначно буде продовжуватися, але над нею треба попрацювати, сказав РБК-Україна голова комітету Верховної Ради з питань здоров'я нації Михайло Радуцький. За його словами, буде проведено перерахунок тарифів у бік ринкових, щоб у медиків були стимули працювати. Перехід на нову систему фінансування буде проходити поступово, при цьому будуть враховуватися інтереси лікарів, місцевих органів влади та пацієнтів, уточнив нардеп.

"Поки буде йти аудит, медустанови будуть отримувати старі кошти, які нараховувалися їм до старту другого етапу реформи 1 квітня. Також у них залишиться і те фінансування, яке було визначено НСЗУ", – пояснив Радуцький.

У різних фінансових умоиях

Головлікар Іллінецької районної лікарні у Вінницькій області Микола Масленчук впевнений, що його медзаклад – один з тих, які одразу відчули позитивний ефект від другого етапу медреформи, коли гроші йдуть не по субвенції, а від НСЗУ. Вперше за 30 років лікарня отримала шанс не виживати, а ефективно працювати, каже він. Згідно з договором з НСЗУ, у цьому році медзаклад зможе отримати на 3 мільйони гривень більше.

"Я проти повернення субвенції. Це знову призведе до "зрівнялівки": одні лікарні будуть працювати на повну потужність, інші через відсутність пацієнтів – недопрацьовувати, а фінансування буде однакове. Я тільки за договори з НСЗУ", – сказав виданню лікар.

Тоді як керівник Дніпропетровської обласної реабілітаційної лікарні Інеса Шевченко вважає, що нова система фінансування принесла зовсім інші результати, ніж багато хто очікував.

"Ми порахували, що за представленим на початку року НСЗУ тарифами будемо отримувати більше 3 мільйонів гривень. Це небагато, але більше, ніж було. Але ближче до 1 квітня я раптом дізналася, що один з пакетів нам не затвердили, а з другого замість 1,7 мільйона ми отримаємо 263 тисяч гривень. Цього недостатньо навіть на зарплати, а про якийсь розвиток лікарні і мови не йде", – зізнається співрозмовниця.

Якщо лікарні будуть розвивати свої сильні сторони і надавати послуги, які будуть приносити прибуток, то у них будуть додаткові фінансові можливості, впевнений Микола Масленчук. При цьому, за його словами, можна також домовитися про взаємодію з сусідніми лікарнями.

"Скажімо, в одній лікарні сильна хірургія, але слабка пологова допомога, а в сусідній – навпаки. До сильної служби можна забрати слабку, а другу – віддати. Виграють обидві лікарні", – вважає медик.

На його думку, також необхідно популяризувати лікарню і серед населення. "Раніше медична допомога надавалася за територіальним принципом. Ми не відмовляли мешканцям інших районів, тому зараз маємо достатню базу пацієнтів. Наші лікарі мені дорікали: мовляв, лікуємо жителів іншого району, у лікарів сусіднього менше роботи, а зарплата однакова. Але зараз вони зрозуміли, що це був правильний підхід. Кошти завдяки своєму професіоналізму будуть заробляти лікарі. А значить, буде і фінансування", – розміркує Микола Масленук.