Больницы в рыночных условиях: станут ли власти "сворачивать" медреформу

Второй этап медицинской реформы стартовал 1 апреля. Но уже спустя месяц с подачи президента Владимира Зеленского в Минздраве решили не спешить с переходом на новую систему финансирования больниц. Что хотят изменить чиновники и как это скажется на предоставлении медицинской помощи – в материале РБК-Украина.

В Украине с апреля начался второй этап медицинской реформы. Если ранее принцип "деньги идут за пациентом" касался только семейных врачей, педиатров и терапевтов, то теперь средства за конкретную услугу начали получать и другие медики: кардиологи, реабилитологи, оториноларингологи.

А до этого была субвенция из госбюджета на места, за счет которой больницы в разных регионах страны получали средства за койко-места. После смены модели финансирования больницы могут конкурировать за пациента, оказавшись фактически в рыночных условиях.

Ключевое звено новой системы финансирования – Национальная служба здоровья (НСЗУ), которая оплачивает больницам каждую оказанную услугу. Этот формат работы обсуждался на протяжении более трех лет, но тарифы на медуслуги решили доработать уже через месяц после старта реформы.

Это произошло после вмешательства президента Владимира Зеленского, который призвал пересмотреть медреформу. По его словам, рабочая группа с участием академиков и заслуженных врачей Украины проанализировала медреформу и пришла к выводу, что ее нужно доработать.

"Наша задача сохранить все положительные моменты и срочно исправить ошибки", – отметил Зеленский. Некоторые медики, по его словам, оказались под угрозой увольнения, а почти тысяча больниц получат гораздо меньше денег, чем в прошлом году. Глава Минздрава Максим Степанов поддержал президента и анонсировал новую систему финансирования медучреждений.

Пересмотр тарифов

С 1 апреля в Украине заработало электронное медицинское направление. С ним украинцы могут сами выбирать, в какую больницу и к какому врачу обратиться за помощью. Для больниц это значит, что чем больше пациентов к ним обратится, тем больше денег от НСЗУ они получат.

Но "бумажное" направление останется как минимум до 2021 года для ведомственных учреждений, которые не заключили договора с НСЗУ и не работают по программе медицинских гарантий, пояснили РБК-Украина в Нацслужбе здоровья. По данным ведомства, 95% медучреждений, заключивших договора и работающих по программе медгарантий, уже могут выписывать е-направления.

Цифровые данные об историях болезни есть теперь не только у семейных врачей и терапевтов, а и у остальных специалистов. К примеру, перед операцией хирург может ознакомиться с историей лечения пациента в электронном виде, а не из бумажной карточки.

Бесплатными для пациента гарантированно должны стать и ряд услуг. Среди них – несколько анализов и исследований: гастроскопия, УЗИ, бронхоскопия. Бесплатной должна стать и экстренная медицинская помощь, роды, лечение при инфарктах и инсультах, паллиативная помощь.

Со стартом второго этапа реформы, как ожидалось, возрастет зарплата медиков. Но в Минздраве говорят, что 332 больницы из-за новых реалий уже в апреле оказались в условиях недофинансирования и под риском закрытия.

Министр здравоохранения Максим Степанов считает тарифы на услуги несправедливыми и нерыночными. К примеру, высокоспециализированное лечение инсульта обойдется примерно в 20 тысяч гривен. А это, по его мнению, в два раза ниже реальной стоимости такой услуги. Если повысить тариф, это улучшит и качество медпомощи для пациентов, уверен Степанов.

Роды НСЗУ оценила в 8 тысяч гривен, но не указала обычные это роды или с патологией. Если в той или иной больнице 60% родов проходят с патологиями, то при таком тарифе медучреждение окажется в убытке, уверена заместитель министра здравоохранения Светлана Шаталова.

Кроме того, в ведомстве недовольны, что в пакеты НСЗУ не вошла профилактика онкологии, хотя в регионах немало центров, работающих с ранней диагностикой и профилактикой рака у женщин, а также другие медицинские услуги.

Впрочем, в Нацслужбе здоровья уверяют, что не стоит считать сугубо пакеты услуг. Ведь, согласно постановлению Кабмина, в тарифы не включены медикаменты и расходные материалы. Их все так же закупают по отдельным программам. К тому же НСЗУ остается не единственным источником финансирования больниц. Средства на их развитие могут выделять и местные власти.

Откат или продолжение реформы?

Предложенные Минздравом инициативы фактически означают уход от принципа "деньги идут за пациентом" и оставляют "уравниловку", при которой далее будут удерживать неэффективные больницы, уверена член парламентского комитета здоровья нации, медпомощи и медстрахования Ольга Стефанишина (фракция "Голос"). Если вернуть прежний формат финансирования, даже самая эффективная современная больница будет получать не больше, чем та, в которой почти нет пациентов, говорит нардеп.

Бывшая и.о. главы Минздрава Уляна Супрун считает, что причина, по которой более 300 больниц получили меньше средств, с пересмотром реформы не исчезнет.

"Врачи хотят иметь возможность зарабатывать больше постоянно, опираясь на результаты своего труда, а не на жесты щедрости от министров. Сделав выплату сейчас, придется делать ее также в следующем году. Даже без этой дополнительной выплаты бюджет на медицинские услуги в следующем году необходимо будет увеличить минимум на 24 миллиарда гривен. Чтобы обеспечить финансирование больниц хотя бы на уровне этого года, бюджет нужно будет увеличить до 96 миллиардов", – считает она.

В НСЗУ говорят, что на фоне ожидаемого спада экономики из-за пандемии нецелесообразно перераспределять ограниченные госресурсы среди всех существующих учреждений здравоохранения.

"Система здравоохранения нуждается в приоритетности, исходя из потребностей пациентов, а не инфраструктуры обслуживания. Изменение подходов к финансированию больниц требует определение новых приоритетов в области. При отсутствии изменения приоритетов исчезает законодательная база пересмотра Программы медгарантий”, – подчеркнули РБК-Украина в НСЗУ.

Там беспокоятся, что если систему финансирования изменят, то 954 медучреждения утратят профицит бюджета. В НСЗУ уверены, что пересчет бюджетов учреждений в середине года может привести к фискальному коллапсу, а кардинальное изменение подхода к финансированию медицинских услуг потребует расторжения уже действующих договоров.

Пересмотр реформы – политическое решение, на которое идут больше из-за желания сохранить рейтинг президента и фракции "Слуга народа", говорят собеседники РБК-Украина в правительстве. "Сохранение и удерживание больниц не означает, что качество медпомощи там будет хорошим или что оно вообще будет доступно. Но увеличение расходов на медицину важно политически", – отметил чиновник из медицинской отрасли.

В Минздраве говорят, что об отмене реформы речи не идет. В ведомстве заверяют, что к старому формату субвенции за койко-места возвращаться не будут, а все медучреждения второго и третьего звена получат финансирование не меньше, чем в прошлом году. С 11 мая планировали начать аудит сферы, чтобы узнать потребности больниц.

Судя из публичных заявлений представителей ведомства, далее введут некую глобальную ставку вместо тарифов. С 1 июня по Программе медицинских гарантий будут дополнительно профинансированы пакеты по экстренной медпомощи, инфаркту, инсульту по семейной медицине и еще 4 пакета по COVID-19. В то же время пока непонятно, насколько увеличат тарифы и как это будут осуществлять.

Реформа однозначно будет продолжаться, но над ней нужно поработать, сказал РБК-Украина глава комитета Верховной Рады по вопросам здоровья нации Михаил Радуцкий. По его словам, будет проведен перерасчет тарифов в сторону рыночных, чтобы у медиков были стимулы работать. Переход на новую систему финансирования будет проходить постепенно, при этом будут учитываться интересы врачей, местных органов власти и пациентов, уточнил нардеп.

"Пока будет идти аудит, медучреждения будут получать старые средства, которые начислялись им до старта второго этапа реформы 1 апреля. Также у них останется и то финансирование, которое было определено НСЗУ", – пояснил Радуцкий.

В разных финансовых условиях

Главврач Ильинецкой районной больницы в Винницкой области Николай Масленчук уверен, что его медучреждение – одно из тех, которые сразу ощутили позитивный эффект от второго этапа медреформы, когда деньги идут не по субвенции, а от НСЗУ. Впервые за 30 лет больница получила шанс не выживать, а эффективно работать, говорит он. Согласно договору с НСЗУ, в этом году медучреждение сможет получить на 3 миллиона гривен больше.

"Я против возвращения субвенции. Это снова приведет к "уравниловке": одни больницы будут работать на полную мощность, другие из-за отсутствия пациентов – недорабатывать, а финансирование будет одинаковое. Я только за договора с НСЗУ", – сказал изданию врач.

Тогда как руководитель Днепропетровской областной реабилитационной больницы Инесса Шевченко считает, что новая система финансирования принесла совсем иные результаты, чем многие ожидали.

"Мы посчитали, что по представленным в начале года НСЗУ тарифам будем получать более 3 миллионов гривен. Это немного, но больше, чем было. Но ближе к 1 апреля я вдруг узнала, что один из пакетов нам не утвердили, а по второму вместо 1,7 миллиона мы получим 263 тысяч гривен. Этого недостаточно даже на зарплаты, а о каком-то развитии больницы и речи не идет", – признается собеседница.

Если больницы будут развивать свои сильные стороны и предоставлять услуги, которые будут приносить прибыль, то у них будут дополнительные финансовые возможности, уверен Николай Масленчук. При этом, по его словам, можно также договориться о взаимодействии с соседними больницами.

"Скажем, в одной больнице сильная хирургия, но слабая родовая помощь, а в соседней – наоборот. К сильной службе можно забрать слабую, а вторую – отдать. Выигрывают обе больницы", – рассуждает медик.

По его мнению, также необходимо популяризировать больницу и среди населения. "Ранее медпомощь оказывалась по территориальному принципу. Мы не отказывали жителям других районов, поэтому сейчас имеем достаточную базу пациентов. Наши врачи меня упрекали: мол, лечим жителей другого района, у врачей соседнего меньше работы, а зарплата одинаковая. Но сейчас они поняли, что это был правильный подход. Средства благодаря своему профессионализму будут зарабатывать врачи. А значит, будет и финансирование", – рассуждает Никола Масленук.