В українській медицині назріває великий скандал: НСЗУ вимагає від лікарень повернути в бюджет понад 1 мільярд гривень, викривши шахрайську схему з фіктивними операціями. Йдеться про сотні тисяч сфальсифікованих медичних записів. І цей скандал не лише про гроші - він напряму зачіпає пацієнтів.
Як такі ситуації впливають на доступність і якість медичної допомоги, чи можуть пацієнти перевірити свої дані в ЕСОЗ, а також яку відповідальність несуть медзаклади-порушники - у коментарі РБК-Україна розповів начальник аналітичного управління НСЗУ Василь Півень.
Автоматичний моніторинг передбачає перевірку медичних записів на повноту та достовірність, звірку даних з іншими реєстрами, а також перевірку відповідності умов закупівель тощо.
Такі перевірки НСЗУ здійснює на постійній основі за різними напрямами.
Василь Півень каже, що автоматичний моніторинг для НСЗУ - це одна з ключових функцій, адже він спрямований на те, щоб забезпечити прозорість, звітність, ефективне використання бюджетних коштів у межах Програми медичних гарантій.
Нещодавній аналіз даних щодо деяких типів хірургічних втручань на шкірі, які зазвичай проводять амбулаторно, виявив, що низка медичних закладів вносили в ЕСОЗ недостовірні дані. А саме - вони кодували амбулаторні послуги як такі, що надаються в стаціонарі.
За словами посадовця, це робилося для того, щоб отримати більший тариф за надання медичної послуги, а отже, і більшу оплату.
Крім того, медичні заклади вносили в ЕСОЗ дані про фіктивні або недоказові інтервенції у випадках легкого ступеня тяжкості, при цьому не надавали обґрунтування щодо доцільності складних дороговартісних хірургічних втручань.
Було проаналізовано дані щодо надання послуг з операцій на шкірі у 647 медичних закладах. У 635 з них виявлено порушення, крім того, 106 тис. медичних записів мали ознаки недостовірної інформації.
"Виявлено зловживання окремими закладами щодо необґрунтованого використання дороговартісних втручань. Наприклад, операція з видалення родимки чи операція на нігті кодувалася окремими закладами як складне хірургічне втручання, причому не використовувалася анестезія, не було потреби в госпіталізації, тому що у пацієнта не було хронічних захворювань чи додаткових ускладнень. Тобто такі дії можна класифікувати навіть як шахрайські з метою отримання додаткових коштів від НСЗУ", - розповів Василь Півень.
За його словами, усім закладам, де було виявлено порушення, Національна служба здоров'я України направила офіційні повідомлення з описом кожного порушення за кожним записом.
Орієнтовні суми перерахунків за січень-липень 2025 року становлять 742 млн грн, а також 350 млн грн - це перерахунки глобального бюджету на друге півріччя.
Начальник аналітичного управління НСЗУ зазначив, що такі ситуації з фінансового погляду на пацієнтів не впливають.
Порушення полягало в тому, що медичний заклад недостовірно кодував діагнози та інтервенції, щоб штучно підвищити вартість лікування. Однак вартість лікування відшкодовує не пацієнт, а НСЗУ. А пацієнти, імовірно, навіть не знали про те, що їм недостовірно закодували виконані втручання.
"З іншого боку, медичні записи - це електронна медична документація, яка зберігається в карті пацієнта назавжди. І якщо зазначені втручання фактично пацієнту не проводилися, то у нього надалі можуть виникнути проблеми через те, що в його електронній медичній карті зафіксовано втручання, яких йому не виконували", - наголосив фахівець.
За словами посадовця, бюджетні кошти, які НСЗУ зараз повертає в межах перерахунків, буде перерозподілено між іншими закладами. Це дасть змогу оплатити послуги, які були надані правильно і без порушень.
"Тому що в умовах обмеженого бюджету, якщо не проводити заходи з контролю, ми прийдемо до ситуації, коли заклади, які займаються зловживаннями, забиратимуть велику частину бюджету. НСЗУ оперує затвердженим бюджетом і не може оплатити послуги на суму, яка перевищує цей бюджет", - додав Василь Півень.
Тобто, наголошує фахівець, якщо не виявляти заклади-порушники, це може негативно впливати і на систему загалом, і на пацієнтів.
"Закладам, у яких послуги надаються правильно, може не вистачати коштів", - зазначив Півень.
Щодо того, чи можуть пацієнти самостійно перевірити, чи правильно внесено в ЕСОЗ дані про їхні захворювання та виконані втручання, Василь Півень зазначив, що такої можливості наразі немає, але вже цього року запрацює кабінет пацієнта, де людина зможе бачити свої медичні записи.
"А з наступного року пацієнти зможуть бачити і перелік послуг, і відшкодування з боку держави щодо цих послуг, і інформацію про тарифи за послуги", - розповів фахівець.
Наразі у пацієнтів є можливість зробити відповідний запит до НСЗУ.
"За будь-які порушення НСЗУ одразу здійснює перерахунок, якщо це відбулося в межах поточного договору. Якщо термін дії договору закінчився, але ми виявили порушення, то виставляємо претензію закладу, і вже або в добровільному, або в судовому порядку ми будемо повертати ці кошти", - розповів Півень.
Посадовець додав, що договором також передбачено санкції. За його словами, санкції є різні і залежать від того, яке саме порушення вчинено. Зокрема, є санкції, які прописані безпосередньо в договорі.
"Усі заклади отримали листи-повідомлення про порушення, і зараз ми отримуємо від закладів пояснення. Дехто говорить, що це технічна помилка, і вони виправляються. В окремих випадках, за результатами опрацювання пояснень від закладів, особливо там, де ми бачимо, що це мало системний і масовий характер, НСЗУ може передавати цю інформацію до правоохоронних органів для того, щоб вони надали відповідну оцінку дій таких закладів", - зазначив він.
За його словами, помилятися можуть усі. І якщо це кілька випадків на тисячу, то, імовірно, шахрайства не було, і це справді помилка.
"Відповідальність передбачена і у вигляді повернення коштів, і штрафних санкцій. Плюс договором передбачено, що НСЗУ може передавати правоохоронним органам інформацію про порушення. Періодично ми це робимо", - додав чиновник.
Після завершення перерахунків і розгляду заперечень Національна служба здоров’я України опублікує зведений звіт з автоматичного моніторингу.
"НСЗУ - це відкрита організація, у нас доступно багато аналітичної звітності. І коли ми опрацюємо всі пояснення та заперечення, завершимо перерахунки за цим напрямом, ми плануємо опублікувати зведений звіт з автоматичного моніторингу, щоб показати, у яких закладах які суми були перераховані. Поки триває робота щодо перерахунків, ці суми є орієнтовними. І коли ми завершимо перерахунок, ми цю інформацію опублікуємо - у планах це є", - зазначив Василь Півень.
Раніше ми писали, що в Києві викрили схему привласнення коштів НСЗУ.
А також розповідали про те, як знайти аптеку, яка відпускає доступні ліки.
Крім того, читайте, які медичні послуги доступні для переселенців і як їх отримати