В украинской медицине назревает большой скандал: НСЗУ требует от больниц вернуть в бюджет более 1 миллиарда гривен, разоблачив мошенническую схему с фиктивными операциями. Речь идет о сотнях тысяч сфальсифицированных медицинских записей. И этот скандал не только о деньгах - он напрямую затрагивает пациентов.
Как такие ситуации влияют на доступность и качество медицинской помощи, могут ли пациенты проверить свои данные в ЕСОЗ, а также какую ответственность несут медучреждения-нарушители - в комментарии РБК-Украина рассказал начальник аналитического управления НСЗУ Василий Пивень.
Автоматический мониторинг предусматривает проверку медицинских записей на полноту и достоверность, сверку данных с другими реестрами, а также проверку соответствия условий закупок и т.п..
Такие проверки НСЗУ осуществляет на постоянной основе по разным направлениям.
Василий Пивень говорит, что автоматический мониторинг для НСЗУ - это одна из ключевых функций, ведь он направлен на то, чтобы обеспечить прозрачность, отчетность, эффективное использование бюджетных средств в рамках Программы медицинских гарантий.
Недавний анализ данных по некоторым типам хирургических вмешательств на коже, которые обычно проводят амбулаторно, выявил, что ряд медицинских учреждений вносили в ЭСЗ недостоверные данные. А именно - они кодировали амбулаторные услуги как такие, которые предоставляются в стационаре.
По словам эксперта, это делалось для того, чтобы получить больший тариф за предоставление медицинской услуги, а следовательно, и большую оплату.
Кроме того, медицинские учреждения вносили в ЭСЗ данные о фиктивных или недоказательных интервенциях в случаях легкой степени тяжести, при этом не предоставляли обоснование целесообразности сложных дорогостоящих хирургических вмешательств.
Были проанализированы данные о предоставлении услуг по операциям на коже в 647 медицинских учреждениях. В 635 из них выявлены нарушения, кроме того, 106 тыс. медицинских записей имели признаки недостоверной информации.
"Выявлено злоупотребление отдельными учреждениями относительно необоснованного использования дорогостоящих вмешательств. Например, операция по удалению родинки или операция на ногте кодировалась отдельными учреждениями как сложное хирургическое вмешательство, причем не использовалась анестезия, не было необходимости в госпитализации, потому что у пациента не было хронических заболеваний или дополнительных осложнений. То есть такие действия можно классифицировать даже как мошеннические с целью получения дополнительных средств от НСЗУ", - рассказал Василий Пивень.
По его словам, всем учреждениям, в которых были выявлены нарушения, Национальная служба здоровья Украины направила официальные сообщения с описанием каждого нарушения по каждой записи.
Ориентировочные суммы перерасчетов за январь-июль 2025 года составляют 742 млн грн, а также 350 млн грн - это перерасчеты глобального бюджета на второе полугодие.
Начальник аналитического управления НСЗУ отметил, что такие ситуации с финансовой точки зрения на пациентов не влияют.
Нарушение заключалось в том, что медицинское учреждение недостоверно кодировало диагнозы и интервенции, чтобы искусственно повысить стоимость лечения. Однако стоимость лечения возмещает не пациент, а НСЗУ. А пациенты, вероятно, даже не знали о том, что им недостоверно закодировали выполненные вмешательства.
"С другой стороны, медицинские записи - это электронная медицинская документация, которая сохраняется в карте пациента навсегда. И если указанные вмешательства фактически пациенту не проводились, то у него в дальнейшем могут возникнуть проблемы из-за того, что в его электронной медицинской карте зафиксированы вмешательства, которые ему не выполняли", - подчеркнул специалист.
По словам эксперта, бюджетные средства, которые НСЗУ сейчас возвращает в пределах перерасчетов, будут перераспределены между другими учреждениями. Это позволит оплатить услуги, которые были предоставлены правильно и без нарушений.
"Потому что в условиях ограниченного бюджета, если не осуществлять меры по контролю, мы придем к ситуации, когда заведения, которые занимаются злоупотреблениями, будут забирать большую часть бюджета. НСЗУ оперирует утвержденным бюджетом и не может оплатить услуги на сумму, превышающую этот бюджет", - добавил Василий Пивень.
То есть, отмечает специалист, если не выявлять учреждения-нарушители, это может негативно повлиять и на систему в целом, и на пациентов.
"Учреждениям, в которых услуги предоставляются правильно, может не хватать средств", - отметил Пивень.
Относительно того, могут ли пациенты самостоятельно проверить, правильно ли внесены в ЭСЗ данные об их заболеваниях и выполненных вмешательствах, Василий Пивень отметил, что такой возможности пока что нет, однако уже в этом году заработает кабинет пациента, где человек сможет видеть свои медицинские записи.
"А со следующего года пациенты смогут видеть и перечень услуг, и возмещение со стороны государства по этим услугам, и информацию о тарифах за услуги", - рассказал специалист.
Сейчас у пациентов есть возможность сделать соответствующий запрос в НСЗУ.
"За любые нарушения НСЗУ сразу осуществляет перерасчет, если это произошло в рамках текущего договора. Если срок действия договора истек, но мы обнаружили нарушения, то выставляем претензию заведению, и уже или в добровольном, или в судебном порядке мы будем возвращать эти средства", - рассказал Пивень.
Эксперт добавил, что договором также предусмотрены санкции. По его словам, санкции разные и зависят от того, какое именно нарушение совершено. В частности, есть санкции, которые прописаны непосредственно в договоре.
"Все учреждения получили письма-уведомления о нарушениях, и сейчас мы получаем от них объяснения. Некоторые говорят, что это техническая ошибка, и они исправляются. В отдельных случаях, по результатам обработки объяснений от учреждений, особенно там, где мы видим, что это имело системный и массовый характер, НСЗУ может передавать информацию в правоохранительные органы для того, чтобы они дали соответствующую оценку действий таких учреждений", - отметил он.
По его словам, ошибаться могут все. И если это несколько случаев на тысячу, то, вероятно, мошенничества не было, и это действительно ошибка.
"Ответственность предусмотрена и в виде возврата средств, и штрафных санкций. Плюс договором предусмотрено, что НСЗУ может передавать правоохранительным органам информацию о нарушениях. Периодически мы это делаем", - добавил чиновник.
После завершения перерасчетов и рассмотрения возражений Национальная служба здоровья Украины опубликует сводный отчет по автоматическому мониторингу.
"НСЗУ - это открытая организация, у нас доступно много аналитической отчетности. И когда мы обработаем все объяснения и возражения, завершим перерасчеты по данному направлению, мы планируем опубликовать сводный отчет по автоматическому мониторингу, чтобы показать, в каких учреждениях и на какие суммы был перерасчет. Пока идет работа по перерасчетам, эти суммы являются ориентировочными. И когда мы завершим перерасчет, мы эту информацию опубликуем - в планах это есть", - отметил Василий Пивень.
Ранее мы писали, что в Киеве разоблачили схему присвоения средств НСЗУ.
А также рассказывали о том, как найти аптеку, которая отпускает доступные лекарства.
Кроме того, читайте, какие медицинские услуги доступны для переселенцев и как их получить.