С отдельными больницами НСЗУ расторгла договоры из-за мошенничества: что известно

Что надо знать о мошенничестве в больницах

Наталья Гусак отметила, что в прошлом году у отдельных поставщиков медицинских услуг по результатам автоматического мониторинга фиксировались не единичные нарушения, а системные практики, в частности с привлечением "внешних консультантов".

"Мы прорабатываем системные нарушения, и такие случаи очень четко отслеживаются. За несколько лет в Украине появился целый сегмент консультантов, которые сотрудничают с медицинскими учреждениями относительно того, как вносить данные в ЭСЗ таким образом, чтобы увеличивать объем оплат от НСЗУ. Роль "внешних консультантов" могут выполнять медицинские информационные системы", - рассказала чиновница.

Это означает, что специалисты некоторых МИС консультируют медицинские учреждения относительно того, как сформировать шаблоны для внесения данных в ЭСЗ с дополнительной ценностью. Как следствие, некоторые врачи вносят данные в систему не с целью описания клинического случая, а для получения большего объема оплаты за оказанную медицинскую услугу.

"Поэтому возникают забавные истории, когда радикулиты или блокады лечатся "нейрохирургическими вмешательствами", ведь эта интервенция удорожает пролеченный случай в разы", - отметила Гусак.

Она добавила, что в этом контексте состоялись встречи с представителями медицинских информационных систем в Министерстве здравоохранения, и удалось найти понимание.

Что это означает для пациентов

Глава НСЗУ подчеркнула, что электронная медицинская запись - это официальная медицинская документация. И то, что вносится в ЭСЗ, остается в карточке пациента на всю жизнь.

"В то же время подчеркиваю, что манипуляции с записями не присущи всей системе - речь идет только об отдельных больницах", - отметила Гусак.

Вскоре все пациенты получат доступ к своим электронным кабинетам, а некоторые медицинские информационные системы уже предоставляют его.

"И к нам, действительно, обращаются люди, которые сообщают, что обнаружили в своем кабинете электронную медицинскую запись, но у врача на приеме они в это время не были", - рассказала Гусак.

При этом она подчеркнула, что электронные инструменты позволяют быстро выявлять злоупотребления и работать с ними.

"У нас, в отличие от многих других европейских систем, есть централизованная электронная система здравоохранения - ЭСЗ. В ней мы видим все записи, маршруты пациентов и можем их анализировать", - отметила она.

Гусак добавила, что пациенты также эти данные будут видеть. На первом этапе в своем кабинете пациент увидит, с каким семейным врачом у него заключена декларация. Постепенно кабинет будет развиваться, и со временем украинцам будут доступны все электронные медицинские записи.

"И об этом я всегда напоминаю врачам: вскоре пациенты получат полный доступ к своей медицинской информации. И нужно помнить о моральной составляющей. Ведь есть вещи, которые достаточно сложно будет исправить", - подчеркнула Гусак.

Могут ли больницы-нарушители в дальнейшем контрактироваться с НСЗУ

Глава НСЗУ объяснила, что есть фактический мониторинг, который состоит из запроса на информацию и мониторинговых выездов. Он может быть плановым и внеплановым.

"И доля фактического мониторинга меньше, ведь он осуществляется не сплошным методом, а по рискоориентированной системе, которая позволяет анализировать отдельные показатели и клинической, и экономической эффективности, а также - объем предоставления медицинских услуг в соответствии с договором с НСЗУ", - рассказала она.

Гусак отметила, что по фактическому мониторингу НСЗУ имеет план мероприятий - так называемый план устранения нарушений. Соответственно, если этот план устранения нарушений не выполнен, рассматривается вопрос о том, можно ли продолжать договор с данным медицинским учреждением.

"В отличие от фактического мониторинга, автоматический мониторинг является сплошным. При анализе по определенной диагностически-родственной группе автоматический мониторинг является не выборочным, а охватывает все без исключения медицинские учреждения", - отметила глава НСЗУ.

Она пояснила, что автоматический мониторинг может иметь несколько последствий для медицинского учреждения. Основной - это перерасчет средств.

"И благодаря этому мы можем достаточно быстро восстановить справедливость в системе. Ведь средства, которые были перечислены, не возвращаются в государственный бюджет, а остаются в Программе медицинских гарантий. И они направляются на финансирование других направлений", - рассказала Гусак.

Например, в 2025 году после перерасчетов по результатам автоматического мониторинга была профинансирована сложная травма войны, которая в прошлом году впервые вошла в Программу медицинских гарантий.

"При этом мы видим, что в отдельных медучреждениях системность нарушений уже достигла такого уровня, что нам необходимо принимать решение о расторжении договоров", - отметила глава НСЗУ.

Она рассказала, что в Программе медицинских гарантий на 2026 год впервые появится норма, согласно которой служба будет анализировать долю электронных медицинских записей, которые по результатам автоматического мониторинга определены как недостоверные или подлежащие перерасчету. И будет применяться коэффициент, по которому в случае системных нарушений оплата по договору может быть сведена к нулю.

"Впервые в 2025 году мы разорвали договоры по результатам автоматического мониторинга с отдельными поставщиками медицинских услуг. Например, учреждения не имели маммографа, но подавали предложения на пакет "Маммография". С такими заведениями мы договоры разорвали", - рассказала Гусак.

Впрочем, глава НСЗУ отметила, что в основном учреждения, в которых выявлены системные нарушения, не подают заявки на продление договора.

"У одного семейного врача мы обнаружили наибольшее количество неверифицированных пациентов. Мы учли это в рискоориентированной системе, чтобы выяснить, реальные ли это люди. И когда мои коллеги пошли на фактический мониторинг к этому ФЛП, им не показали ни одной подписанной декларации с пациентом, как этого требуют условия договора. Поэтому врач уже не подавался на контрактирование на следующий год", - отметила Гусак.

Она добавила, что есть поставщики медицинских услуг, в отношении которых открыты уголовные производства.

"Безусловно, в Украине действует принцип презумпции невиновности, и должен состояться суд. Но, конечно, у нас есть вопрос, стоит ли вообще заключать договоры с такими поставщиками медицинских услуг. И сейчас прорабатывается правовой предохранитель относительно дальнейшей возможности контрактирования таких учреждений", - отметила глава НСЗУ.

Исправляют ли больницы выявленные нарушения

Наталья Гусак подчеркнула, что после мониторинга поведение поставщиков медицинских услуг обычно меняется, и привела несколько примеров.

"Мои коллеги сообщили, что после первого перерасчета по хирургическим вмешательствам на коже учреждения, которые получили от нас сообщение, сразу начали отслеживать, как у них вносятся данные в ЭСЗ по другим диагностически-родственным группам", - рассказала она.

Глава НСЗУ также привела пример с операциями с заменой хрусталиков, ведь в 2025 году состоялся отдельный автоматический мониторинг хирургических вмешательств в офтальмологии.

"Когда мы сопоставляли информацию о закупке хрусталиков, которую получили от медицинских учреждений, с внесенными в систему данными о количестве хирургических вмешательств, мы обнаруживали несоответствия. Поэтому просили поставщиков или предоставить объяснения, или откорректировать данные. И поставщики самостоятельно "откорректировали данные" на сумму почти 100 млн грн. Сейчас мы видим, что и хрусталики закупаются, и учреждения уже выполняют условия договора в полном объеме", - рассказала Гусак.

Также НСЗУ почти два года подряд осуществляет мониторинг по оказанию помощи при инсульте.

"Во время первых мониторингов мы выявляли несоответствие относительно функционирования круглосуточной диагностики, в частности КТ-исследования. Или, например, в заведении не было того или иного оборудования, несвоевременно или не в полном объеме оказывалась медицинская помощь. Сейчас мы почти не наблюдаем таких нарушений. И тромболитическая терапия предоставляется, и КТ работает круглосуточно, и есть фиксация времени работы кабинета КТ", - отметила глава НСЗУ.