З окремими лікарнями НСЗУ розірвала договори через шахрайство: що відомо

Що треба знати про шахрайство в лікарнях

Наталія Гусак зазначила, що минулого року в окремих надавачів медичних послуг за результатами автоматичного моніторингу фіксувалися не поодинокі порушення, а системні практики, зокрема із залученням "зовнішніх консультантів".

"Ми опрацьовуємо системні порушення, і такі випадки дуже чітко відстежуються. За кілька років в Україні з'явився цілий сегмент консультантів, які співпрацюють із медичними закладами стосовно того, як вносити дані в ЕСОЗ таким чином, щоб збільшувати обсяг оплат від НСЗУ. Роль "зовнішніх консультантів" можуть виконувати медичні інформаційні системи", - розповіла посадовиця. 

Це означає, що фахівці деяких МІС консультують медичні заклади щодо того, як сформувати шаблони для внесення даних в ЕСОЗ із додатковою цінністю. Як наслідок, деякі лікарі вносять дані в систему не з метою опису клінічного випадку, а для отримання більшого обсягу оплати за надану медичну послугу. 

"Тому виникають кумедні історії, коли радикуліти або блокади лікуються “нейрохірургічними втручаннями”, адже ця інтервенція здорожчує пролікований випадок у рази", - зауважила Гусак.

Вона додала, що в цьому контексті відбулися зустрічі з представниками медичних інформаційних систем у Міністерстві охорони здоров'я, і вдалося знайти порозуміння.

Що це означає для пацієнтів

Голова НСЗУ наголосила, що електронний медичний запис - це офіційна медична документація. І те, що вноситься в ЕСОЗ, залишається в картці пацієнта на все життя.

"Водночас підкреслюю, що маніпуляції із записами не притаманні всій системі - йдеться лише про окремі лікарні", - зазначила Гусак. 

Невдовзі всі пацієнти отримають доступ до своїх електронних кабінетів, а деякі медичні інформаційні системи вже надають його.

"І до нас, дійсно, звертаються люди, які повідомляють, що виявили у своєму кабінеті електронний медичний запис, але в лікаря на прийомі вони в цей час не були", - розповіла Гусак. 

При цьому вона наголосила, що електронні інструменти дозволяють швидко виявляти зловживання і працювати з ними.

"У нас, на відміну від багатьох інших європейських систем, є централізована електронна система охорони здоров'я - ЕСОЗ. У ній ми бачимо всі записи, маршрути пацієнтів і можемо їх аналізувати", - зауважила вона. 

Гусак додала, що пацієнти також ці дані бачитимуть. На першому етапі у своєму кабінеті пацієнт побачить, з яким сімейним лікарем у нього укладена декларація. Поступово кабінет буде розвиватися, і з часом українцям будуть доступні всі електронні медичні записи.

"І про це я завжди нагадую лікарям: незабаром пацієнти отримають повний доступ до своєї медичної інформації. І треба пам'ятати про моральну складову. Адже є речі, які досить складно буде виправити", - наголосила Гусак.

Чи можуть лікарні-порушники надалі контрактуватися з НСЗУ

Голова НСЗУ пояснила, що є фактичний моніторинг, який складається із запиту на інформацію та моніторингових виїздів. Він може бути плановим і позаплановим. 

"І частка фактичного моніторингу менша, адже він здійснюється не суцільним методом, а за ризикоорієнтованою системою, яка дозволяє аналізувати окремі показники і клінічної, і економічної ефективності, а також - обсяг надання медичних послуг відповідно до договору з НСЗУ", - розповіла вона. 

Гусак наголосила, що за фактичним моніторингом НСЗУ має план заходів - так званий план усунення порушень. Відповідно, якщо цей план усунення порушень не виконано, розглядається питання про те, чи можна продовжувати договір із цим медичним закладом. 

"На відміну від фактичного моніторингу, автоматичний моніторинг є суцільним. Під час аналізу за певною діагностично-спорідненою групою автоматичний моніторинг є не вибірковим, а охоплює всі без винятку медичні заклади", - зазначила голова НСЗУ.

Вона пояснила, що автоматичний моніторинг може мати кілька наслідків для медичного закладу. Основний - це перерахунок коштів. 

"І завдяки цьому ми можемо досить швидко відновити справедливість у системі. Адже кошти, які були перераховані, не повертаються в державний бюджет, а залишаються у Програмі медичних гарантій. І вони спрямовуються на фінансування інших напрямів", - розповіла Гусак. 

Наприклад, у 2025 році після перерахунків за результатами автоматичного моніторингу було профінансовано складну травму війни, яка минулого року вперше увійшла до Програми медичних гарантій.

"При цьому ми бачимо, що в окремих закладах системність порушень уже досягла такого рівня, що нам необхідно ухвалювати рішення про розірвання договорів", - зауважила голова НСЗУ.

Вона розповіла, що у Програмі медичних гарантій на 2026 рік вперше з'явиться норма, згідно з якою служба аналізуватиме частку електронних медичних записів, які за результатами автоматичного моніторингу визначено як недостовірні або такі, що підлягають перерахунку. І буде застосовуватися коефіцієнт, за яким у разі системних порушень оплата за договором може бути зведена до нуля.

"Вперше у 2025 році ми розірвали договори за результатами автоматичного моніторингу з окремими надавачами медичних послуг. Наприклад, заклади не мали мамографа, але подавали пропозиції на пакет "Мамографія". З такими закладами ми договори розірвали", - розповіла Гусак.

Втім, голова НСЗУ зазначила, що здебільшого заклади, в яких виявлено системні порушення, не подають заявки на продовження договору. 

"В однієї сімейної лікарки ми виявили найбільшу кількість неверифікованих пацієнтів. Ми врахували це в ризикоорієнтованій системі, щоб з'ясувати, чи реальні це люди. І коли мої колеги пішли на фактичний моніторинг до цієї ФОП, їм не показали жодної підписаної декларації з пацієнтом, як цього вимагають умови договору. Тож ця лікарка уже не подавалася на контрактування на наступний рік", - наголосила Гусак.

Вона додала, що є надавачі медичних послуг, щодо яких відкрито кримінальні провадження. 

"Безумовно, в Україні діє принцип презумпції невинуватості, і має відбутися суд. Але, звичайно, у нас є питання, чи варто взагалі укладати договори з такими надавачами медичних послуг. І наразі опрацьовується правовий запобіжник щодо подальшої можливості контрактування таких закладів", - зазначила голова НСЗУ. 

Чи виправляють лікарні виявлені порушення

Наталія Гусак зазначила, що після моніторингу поведінка надавачів медичних послуг зазвичай змінюється, і навела кілька прикладів.

"Мої колеги повідомили, що після першого перерахунку щодо хірургічних втручань на шкірі заклади, які отримали від нас повідомлення, одразу почали відслідковувати, як у них вносяться дані в ЕСОЗ за іншими діагностично-спорідненими групами", - розповіла вона.

Голова НСЗУ також навела приклад з операціями із заміною кришталиків, адже у 2025 році відбувся окремий автоматичний моніторинг щодо хірургічних втручань в офтальмології. 

"Коли ми зіставляли інформацію про закупівлю кришталиків, яку отримали від медичних закладів, із внесеними в систему даними про кількість хірургічних втручань, ми виявляли невідповідності. Тому просили надавачів або надати пояснення, або відкоригувати дані. І надавачі самостійно "відкоригували дані" на суму майже 100 млн грн. Зараз ми бачимо, що і кришталики закуповуються, і заклади вже виконують умови договору в повному обсязі", - розповіла Гусак. 

Також НСЗУ майже два роки поспіль здійснює моніторинг із надання допомоги при інсульті. 

"Під час перших моніторингів ми виявляли невідповідність стосовно функціонування цілодобової діагностики, зокрема КТ-дослідження. Або, наприклад, у закладі не було того чи іншого обладнання, несвоєчасно або не в повному обсязі надавалася медична допомога. Зараз ми майже не спостерігаємо таких порушень. І тромболітична терапія надається, і КТ працює цілодобово, і є фіксація часу роботи кабінету КТ", - зазначила голова НСЗУ.