"Сигарети на війнах були важливіші за їжу". Інтерв'ю з професором про справжню шкоду тютюну
Сьогодні про шкоду сигарет знають всі, але мільйони людей продовжують щодня курити. Чому від цієї звички так важко відмовитися, як нікотин переналаштовує роботу нашого мозку та чи здатна концепція зменшення шкоди (harm reduction) зупинити епідемію смертельних хвороб? Про це в інтерв'ю РБК-Україна розповів всесвітньо відомий шведський вчений, засновник Товариства досліджень нікотину та тютюну, професор Карл Фагерстрем. Він є автором знаменитого тесту на нікотинову залежність, який уже багато років використовують лікарі на всіх континентах для індивідуального підбору терапії.
Головне:
- Світовий стандарт. Професор Фагерстрем створив легендарний тест на нікотинову залежність (FTND), який сьогодні використовують по всьому світу.
- Природа звикання. Залежність формується на стику властивостей речовини та кількості ритуалів. Сигарети викликають найсильніше звикання через миттєве потрапляння нікотину в мозок.
- Ефект самолікування. Багато людей продовжують курити через субклінічні стани: нікотин допомагає їм тамувати тривогу, фокусувати увагу та фільтрувати зовнішні подразники.
- Синдром відміни. Після відмови від куріння мозок перебудовується до природного стану від 2 до 4 місяців, а симптоми зазвичай протилежні тим ефектам, яких людина шукала в сигареті.
- Зменшення шкоди. Повністю викорінити нікотин у світі нереально. Проте перехід на бездимні альтернативи (паучі, снус) дозволяє позбутися смертельних супутніх хвороб на кшталт раку.
- Шведський феномен. Швеція має найнижчий рівень куріння в ЄС (всього 4%) завдяки історичній популярності снусу та гнучкому державній політиці "пряників", а не лише заборон.
Курили всюди. Як світ усвідомив шкоду від сигарет
– Ви є автором тесту на нікотинову залежність, який використовується в усьому світі. Я цей тест кілька років тому теж проходила. Розкажіть, як ви його створювали?
– Так, це був початок 1970-х років. Тоді куріння вважалося просто звичайною поведінкою, і самі курці сприймали це лише як погану звичку. Це був час, коли курили взагалі дуже багато людей, можна було палити в приміщеннях. Куріння вважалося чимось нормальним. Звична справа, особливо серед чоловіків.
Я тоді працював із наркозалежними, і 90% із них палили сигарети. Вони зізнавалися, що кинути курити навіть важче, ніж відмовитися від героїну чи амфетаміну. Це пробудило мій інтерес: я зрозумів, що в курінні є сильний наркотичний компонент, а поведінка пацієнтів свідчить про справжню хімічну залежність від нікотину, а не просто про погану звичку.
Я почав шукати маркери цієї залежності. По-перше, залежна людина споживає більше речовини. По-друге, для неї найважливіша перша ранкова сигарета, яка знімає нічний синдром відміни. І чим швидше після пробудження людина закурює, тим сильніша прив'язка. Крім того, за інтенсивної потреби потяг виникає навіть у тих ситуаціях, де курить людина рідко.
Навіть важкохворі пацієнти продовжували курити в ліжку, і я зрозумів: це потужний індикатор хімічної залежності. Так з'явився опитувальник із шести запитань. Вимірювати ступінь залежності мені було потрібно для індивідуального лікування. Це як із гіпертонією: лікарю мало знати, що тиск високий, – треба розуміти, наскільки саме.
Тоді я експериментував із нікотиновою жуйкою різного дозування. Згодом стало очевидно: змусити людей із колосальною залежністю просто кинути — неможливо. Так я прийшов до концепції зменшення шкоди (harm reduction). Якщо пацієнт не може повністю припинити, варто запропонувати йому менш шкідливі бездимні альтернативи, щоб він поступово заміщав ними сигарети.
Чому люди й далі курять, знаючи про шкоду сигарет. Що таке нікотинова залежність
– Що таке загалом залежність від нікотину? В більшості людей вона більше психологічна чи нікотин дійсно викликає залежність на клітинному рівні? Як це працює?
– Нікотин у сигаретах викликає сильну залежність, але від нікотинового пластиру її практично немає. Дослідження показують, що навіть високі дози нікотину через пластирі у пацієнтів із хворобою Паркінсона не викликали потягу чи синдрому відміни.
Сигарети викликають найсильніше звикання, тоді як від бездимного тютюну чи замісної терапії відмовитися значно простіше. Річ у тім, що залежність формується на рівні нервових зв’язківта кількості ритуалів. Чим більше дій (дістати, прикурити, затягнутися, поговорити), тим сильніша прив'язка. Зі снюсом таких ритуалів менше, а з пластиром усе взагалі обмежується однією маніпуляцією на день.
Крім того, критично важливою є швидкість потрапляння речовини в мозок. Тютюновому диму для цього потрібно всього 15 секунд — це навіть швидше, ніж через внутрішньовенний укол. Тому сила залежності — це завжди комбінація швидкості засвоєння речовини, її дози та кількості поведінкових ритуалів навколо неї".
– Мабуть, більшість людей на планеті чудово знають, що курити сигарети шкідливо, але мільйони продовжують це робити.
– Нам всім варто усвідомити: відмовитися від залежності – особливо від таких дрібних побутових ритуалів — неймовірно важко. Не буває так, що лікар просто сказав декілька слів і чарівним чином вирішив проблему.
У курця має бути мотивація кинути курити. Йому потрібно чітко розуміти, що попереду на нього чекає складний період: з болем, роздратуванням, постійним бажанням щось з’їсти, ризиком набрати вагу та розладами сну. На етапі кидання куріння можуть виникнути когнітивні проблеми. Наприклад, людина на якийсь час може втратити здатність концентруватися.
Крім того, багато курців продовжують палити, навіть знаючи про колосальну шкоду для здоров’я, тому що для них це свого роду самолікування. І тут необов’язково йдеться про серйозні психічні розлади. Це можуть бути легкі субклінічні стани. Наприклад, люди з гіперактивністю чи дефіцитом уваги курять набагато частіше та значно більше, ніж решта населення.
Люди у стресі та пацієнти з шизофренією тягнуться до сигарет, бо нікотин приглушує тривогу й вмикає сенсорну фільтрацію (гейтінг) — допомагає сфокусуватися та відсіяти зовнішній хаос. Цими позитивними ефектами пояснюється й куріння багатьох творчих людей, наприклад Ейнштейна.
Проте постійне вживання нікотину перебудовує мозок, і після відмови від речовини йому потрібно 2-4 місяці на відновлення. Цей період супроводжується синдромом відміни, симптоми якого завжди протилежні очікуваному ефекту: замість бадьорості та концентрації людина отримує млявість і втому, а замість заспокоєння — підвищену тривожність і дратівливість.
– Кому нікотин не можна вживати ні в якому вигляді – хоч в сигаретах, хоч якось ще?
– Власне, вагітність – це єдиний стан, за якого нікотин суворо протипоказаний. В інших випадках – так, це не назвеш корисним продуктом, але ж і кофеїн не є корисним. А алкоголь – так той точно значно гірший.
Безкоштовні сигарети на війні та шкода цукру. Поради, як кинути курити
– Є люди, які починають свій ранок із сигарети та кави, до якої додають ще й пару ложок цукру. Чи можна це описати як таку собі потрійну залежність? Що б ви порадили тим, хто хоче цього позбутися?
– Курці п'ють більше кави просто тому, що їхня печінка працює в інтенсивнішому режимі й через це набагато швидше розщеплює кофеїн. Тому, щоб підтримувати ту саму концентрацію речовини в організмі, що й некурець, курцеві доводиться пити каву частіше й у більших обсягах.
Що ж до цукру, то цю проблему дуже сильно недооцінюють. Коли ми говоримо про нікотин як про серйозну загрозу, я зазвичай згадую маленьких дітей на вулицях, які ходять із пляшками "Coca-Cola" або, що ще гірше, з енергетиками. Що таке енергетичний напій? Це величезна концентрація кофеїну та цукру.
Фото: курці п'ють більше кави (Getty Images)
Цукор у високих дозах взагалі варто розглядати щонайменше як напівнаркотик. Я переконаний, що надмірне захоплення енергетиками та газировками у дитинстві підвищує ймовірність того, що в дорослому віці ці діти перейдуть на інші, значно важчі речовини.
– Тож яка порада підійшла б тим, хто усвідомлює шкоду паління, але починає ранок за цим класичним сценарієм: кава з цукром і сигарета?
– Одним із рішень можуть стати нікотинові паучі. Кинути палити одразу, без зниження дози нікотину, вкрай важко. До речі, моя шкала залежності вимірює також і ризик розвитку хвороб: високий бал за тестом означає значно вищий ризик, наприклад, серцевого нападу.
Кинути палити набагато простіше, якщо у вас благополучне життя, повне ресурсів та хобі. Але якщо ви солдат на фронті, вам потрібно тамувати тривогу й підвищувати фокус — саме тому в усіх війнах сигарети видавали безкоштовно. Часто сигарети на війнах були важливіші за їжу.
Під час війни у В'єтнамі американське командування за логістичних проблем першочергово постачало воду, на другому місці — сигарети, і лише потім — їжу. Сигарети вважалися важливішими за продовольство.
Те саме було і в Другу світову: навіть Гітлер, запеклий противник паління, усвідомлював потребу армії в сигаретах. Ба більше, німці створили первітин (речовину, схожу на амфетамін), яку солдати отримували безкоштовно в будь–яких кількостях. Такий уже наш світ.
– Як тут працює нікотинозамісна терапія?
– Нікотинозамісна терапія справді допомагає, адже під час паління людина має дві залежності: хімічну (від речовини) та поведінкову (від ритуалу). Перехід на пластирі чи жуйки дозволяє прибрати ритуал, але продовжити постачання нікотину, що полегшує процес і підвищує шанси на успіх.
Проте з альтернативних продуктів нікотин не потрапляє в мозок так само ефективно, як із сигарети. З нікотиновим пластирем людина взагалі не отримує суб'єктивного ефекту (кайфу) – його єдина функція полягає в тому, щоб зробити синдром відміни менш болісним. З жувальною гумкою легкий ефект відчутний за кілька хвилин, але він усе одно не такий сильний, як від сигарет. Тому всі ці пластирі, спреї та льодяники хоч і ефективні, але не кардинально.
Наприклад, якщо ймовірність самостійно кинути палити без нікотинозамісної терапії становить 10%, то з її використанням вона зазвичай зростає на 60%. Тобто відмовитися від звички вдається вже 16% людей замість 10%.
Фото: ймовірність самостійно кинути курити становить 10% (Getty Images)
Мета – нульова шкода від тютюну. Секрет Швеції та бездимний тютюн
– Як склалося, що у Швеції історично мало курять сигарети і чому бездимні продукти популярні тут ще з 19 сторіччя?
– Все криється в нашій культурі. По-перше, Швеція не брала участі в жодній із двох світових війн. А на війні солдати завжди палять, їм там безкоштовно роздають сигарети. У країнах, які пройшли через Першу та Другу світові війни, від 60% до 80% чоловіків поверталися додому запеклими курцями. Швеція цього досвіду уникнула.
По-друге, наші традиційні робітники – фермери, лісоруби, шахтарі, рибалки – ніколи особливо не курили сигарет, бо це банально не практично. Спробуйте покурити сигарету взимку в морі, коли холодно і ви в масивних рукавицях.
А для фермера курити взагалі небезпечно через ризик спалити господарство. Тому вони споконвіку обирали снюс – традиційний шведський бездимний тютюн, який закладають під верхню губу, де нікотин всмоктується через слизову.
А наприкінці 60-х та на початку 70-х років у нас піднявся радикальний лівий студентський рух. Молоді інтелектуали дуже хотіли висловити солідарність із "справжнім робочим класом". А що робив справжній шведський робітник? Жував снюс. Тож студенти масово почали повторювати за ними.
Саме в той час з'явилися перші дані, що куріння викликає рак легень. Державна тютюнова монополія, яка існувала тоді, швидко зорієнтувалася і запустила рекламу з посилом: "Можна насолоджуватися тютюном і при цьому не дратувати оточуючих".
Суспільство тоді дуже агресивно вимагало від курців не отруювати повітря димом. Люди самі все зрозуміли й почали масово переходити на снюс. А коли на початку 90-х розсипний снюс здогадалися фасувати в маленькі порційні паучі, цей перехід став просто стрімким, і продуктом вперше серйозно зацікавилися жінки.
– Зараз Швеція посідає фактично останнє місце в ЄС по кількості курців (біля 4%), і їх і далі стає все менше. Ви особисто вірите, що Швеція колись стане країною без сигарет?
– ВООЗ має мету “фінальної гри” (endgame) – знизити рівень куріння до 5% або менше. Як на мене, підхід хибний: навіть за 5% ми матимемо купу випадків раку легень та ХОЗЛ. Метою має бути нульова смертність і нульова шкода.
Швеція просунулася далеко, бо дає курцям 'пряники', а не лише 'батоги'. Натомість Франція забороняє снюс, інші країни – електронні сигарети. Знищення альтернатив створює монополію для сигаретних компаній, і людина без вибору споживає найшкідливіший продукт.
Якби держава пропонувала замінники, робила їх доступнішими й оподатковувала менше за сигарети, проблема вирішилася б сама завдяки грамотному регулюванню.
Чудовий приклад – акцизи на алкоголь, де податок залежить від ступеня шкідливості напою. Пиво доступне скрізь, вино оподатковується більше, а міцний алкоголь має суворі обмеження щодо віку та реклами. Регуляторна система оцінює рівень шкоди й вибудовує правила, а далі ринкові механізми все врегулюють самі.
– Тобто розумніше рішення – дозволити всі наявні альтернативи?
– Саме так. Це означає визнати існування залежності, але повністю позбутися її смертельних наслідків. Тотальні заборони ніколи не працювали в історії. Якщо ми приймемо нікотинову залежність так само спокійно, як кавову, і дозволимо людям перейти, наприклад, на бездимні нікотинові продукти, як от паучі, то здолаємо рак та серцево–судинні розлади.
Найменшу шкоду мають паучі та класичний шведський снус, який не викликає раку легень і першим у світі отримав від американського FDA офіційний статус продукту зі зменшеним ризиком.
Завдяки такому підходу рівень куріння у Швеції вже становить рекордні 4% з перспективою виходу на 1%. Для порівняння, середній показник в ЄС – аж 22%, і європейські чиновники лише сподіваються знизити його до 5% десь до 2040 року. Ми випередили цей графік із величезним запасом.