"Сигареты на войнах были важнее еды". Интервью с профессором об истинном вреде табака

Курили везде. Как мир осознал вред от сигарет

– Вы являетесь автором теста на никотиновую зависимость, который используется во всем мире. Я этот тест несколько лет назад тоже проходила. Расскажите, как вы его создавали?

– Да, это было начало 1970-х годов. Тогда курение считалось просто обычным поведением, и сами курильщики воспринимали это лишь как плохую привычку. Это было время, когда курили вообще очень много людей, можно было курить в помещениях. Курение считалось чем-то нормальным. Обычное дело, особенно среди мужчин.

Я тогда работал с наркозависимыми, и 90% из них курили сигареты. Они признавались, что бросить курить даже труднее, чем отказаться от героина или амфетамина. Это пробудило мой интерес: я понял, что в курении есть сильный наркотический компонент, а поведение пациентов свидетельствует о настоящей химической зависимости от никотина, а не просто о плохой привычке.

Я начал искать маркеры этой зависимости. Во-первых, зависимый человек потребляет больше вещества. Во-вторых, для него важнее всего первая утренняя сигарета, которая снимает ночной синдром отмены. И чем быстрее после пробуждения человек закуривает, тем сильнее привязка. Кроме того, при интенсивной потребности тяга возникает даже в тех ситуациях, где человек курит редко.

Фото: в начале 1970-х курение считалось чем-то нормальным (freepik.com)

Даже тяжелобольные пациенты продолжали курить в постели, и я понял: это мощный индикатор химической зависимости. Так появился опросник из шести вопросов. Измерять степень зависимости мне было нужно для индивидуального лечения. Это как с гипертонией: врачу мало знать, что давление высокое, – надо понимать, насколько именно.

Тогда я экспериментировал с никотиновой жвачкой разной дозировки. Со временем стало очевидно: заставить людей с колоссальной зависимостью просто бросить – невозможно. Так я пришел к концепции уменьшения вреда (harm reduction). Если пациент не может полностью прекратить, стоит предложить ему менее вредные бездымные альтернативы, чтобы он постепенно замещал ими сигареты.

Почему люди продолжают курить, зная о вреде сигарет. Что такое никотиновая зависимость

– Что такое вообще зависимость от никотина? У большинства людей она больше психологическая или никотин действительно вызывает зависимость на клеточном уровне? Как это работает?

– Никотин в сигаретах вызывает сильную зависимость, но от никотинового пластыря ее практически нет. Исследования показывают, что даже высокие дозы никотина через пластыри у пациентов с болезнью Паркинсона не вызывали тяги или синдрома отмены.

Сигареты вызывают самое сильное привыкание, тогда как от бездымного табака или заместительной терапии отказаться значительно проще. Дело в том, что зависимость формируется на уровне нервных связей и количества ритуалов. Чем больше действий (достать, прикурить, затянуться, поговорить), тем сильнее привязка. Со снюсом таких ритуалов меньше, а с пластырем всё вообще ограничивается одной манипуляцией в день.

Кроме того, критически важна скорость попадания вещества в мозг. Табачному дыму для этого требуется всего 15 секунд – это даже быстрее, чем при внутривенном уколе. Поэтому сила зависимости – это всегда комбинация скорости усвоения вещества, его дозы и количества поведенческих ритуалов вокруг нее.

– Пожалуй, большинство людей на планете прекрасно знают, что курить сигареты вредно, но миллионы продолжают это делать.

– Нам всем стоит осознать: отказаться от зависимости – особенно от таких мелких бытовых ритуалов – невероятно трудно. Не бывает так, что врач просто сказал несколько слов и волшебным образом решил проблему.

Фото: у курильщика должна быть мотивация бросить курить (Getty Images)

У курильщика должна быть мотивация бросить курить. Ему нужно четко понимать, что впереди его ждет сложный период: с болью, раздражением, постоянным желанием что-то съесть, риском набрать вес и расстройствами сна. На этапе отказа от курения могут возникнуть когнитивные проблемы. Например, человек на какое-то время может потерять способность концентрироваться.

Кроме того, многие курильщики продолжают курить, даже зная о колоссальном вреде для здоровья, потому что для них это своего рода самолечение. И здесь необязательно речь идет о серьезных психических расстройствах. Это могут быть легкие субклинические состояния. Например, люди с гиперактивностью или дефицитом внимания курят гораздо чаще и значительно больше, чем остальное население.

Люди в стрессе и пациенты с шизофренией тянутся к сигаретам, потому что никотин приглушает тревогу и включает сенсорную фильтрацию (гейтинг) – помогает сфокусироваться и отсеять внешний хаос. Этими положительными эффектами объясняется и курение многих творческих людей, например Эйнштейна.

Однако постоянное употребление никотина перестраивает мозг, и после отказа от вещества ему требуется 2-4 месяца на восстановление. Этот период сопровождается синдромом отмены, симптомы которого всегда противоположны ожидаемому эффекту: вместо бодрости и концентрации человек получает вялость и усталость, а вместо успокоения – повышенную тревожность и раздражительность.

– Кому никотин нельзя употреблять ни в каком виде – хоть в сигаретах, хоть как-то еще?

– Собственно, беременность – это единственное состояние, при котором никотин строго противопоказан. В остальных случаях – да, это не назовешь полезным продуктом, но ведь и кофеин не является полезным. А алкоголь – так тот точно значительно хуже.

Безплатные сигареты на войне и вред сахара. Советы, как бросить курить

– Есть люди, которые начинают свое утро с сигареты и кофе, в который добавляют еще и пару ложек сахара. Можно ли это описать как некую тройную зависимость? Что бы вы посоветовали тем, кто хочет от этого избавиться?

– Курильщики пьют больше кофе просто потому, что их печень работает в более интенсивном режиме и из-за этого гораздо быстрее расщепляет кофеин. Поэтому, чтобы поддерживать ту же концентрацию вещества в организме, что и некурящий, курильщику приходится пить кофе чаще и в больших объемах.

Что же касается сахара, то эту проблему очень сильно недооценивают. Когда мы говорим о никотине как о серьезной угрозе, я обычно вспоминаю маленьких детей на улицах, которые ходят с бутылками "Coca-Cola" или, что еще хуже, с энергетиками. Что такое энергетический напиток? Это огромная концентрация кофеина и сахара.

Фото: курильщики пьют больше кофе (Getty Images)

Сахар в высоких дозах вообще стоит рассматривать как минимум как полунаркотик. Я убежден, что чрезмерное увлечение энергетиками и газировками в детстве повышает вероятность того, что во взрослом возрасте эти дети перейдут на другие, значительно более тяжелые вещества.

– Так какой совет подошел бы тем, кто осознает вред курения, но начинает утро по этому классическому сценарию: кофе с сахаром и сигарета?

– Одним из решений могут стать никотиновые паучи. Бросить курить сразу, без снижения дозы никотина, крайне тяжело. Кстати, моя шкала зависимости измеряет также и риск развития болезней: высокий балл по тесту означает значительно более высокий риск, например, сердечного приступа.

Бросить курить гораздо проще, если у вас благополучная жизнь, полная ресурсов и хобби. Но если вы солдат на фронте, вам нужно подавлять тревогу и повышать фокус – именно поэтому во всех войнах сигареты выдавали бесплатно. Часто сигареты на войнах были важнее еды.

Во время войны во Вьетнаме американское командование при логистических проблемах в первую очередь поставляло воду, на втором месте – сигареты, и только потом – еду. Сигареты считались важнее продовольствия.

То же самое было и во Вторую мировую: даже Гитлер, ярый противник курения, осознавал потребность армии в сигаретах. Более того, немцы создали первитин (вещество, похожее на амфетамин), которое солдаты получали бесплатно в любых количествах. Такой уж наш мир.

– Как здесь работает никотинозаместительная терапия?

– Никотинозаместительная терапия действительно помогает, ведь во время курения у человека есть две зависимости: химическая (от вещества) и поведенческая (от ритуала). Переход на пластыри или жвачки позволяет убрать ритуал, но продолжить поставку никотина, что облегчает процесс и повышает шансы на успех.

Однако из альтернативных продуктов никотин не попадает в мозг так же эффективно, как из сигареты. С никотиновым пластырем человек вообще не получает субъективного эффекта (кайфа) – его единственная функция заключается в том, чтобы сделать синдром отмены менее болезненным. С жевательной резинкой легкий эффект ощутим через несколько минут, но он все равно не такой сильный, как от сигарет. Поэтому все эти пластыри, спреи и леденцы хоть и эффективны, но не кардинально.

Например, если вероятность самостоятельно бросить курить без никотинозаместительной терапии составляет 10%, то с ее использованием она обычно возрастает на 60%. То есть отказаться от привычки удается уже 16% людей вместо 10%.

Фото: вероятность самостоятельно бросить курить составляет 10% (Getty Images)

Цель – нулевой вред от табака. Секрет Швеции и бездымный табак

– Как сложилось, что в Швеции исторически мало курят сигареты и почему бездымные продукты популярны здесь еще с 19 века?

– Все кроется в нашей культуре. Во-первых, Швеция не принимала участия ни в одной из двух мировых войн. А на войне солдаты всегда курят, им там бесплатно раздают сигареты. В странах, прошедших через Первую и Вторую мировые войны, от 60% до 80% мужчин возвращались домой заядлыми курильщиками. Швеция этого опыта избежала.

Во-вторых, наши традиционные рабочие – фермеры, лесорубы, шахтеры, рыбаки – никогда особо не курили сигарет, потому что это банально непрактично. Попробуйте покурить сигарету зимой в море, когда холодно и вы в массивных рукавицах. А для фермера курить вообще опасно из-за риска сжечь хозяйство. Поэтому они испокон веков выбирали снюс – традиционный шведский бездымный табак, который закладывают под верхнюю губу, где никотин всасывается через слизистую.

А в конце 60-х и начале 70-х годов у нас поднялось радикальное левое студенческое движение. Молодые интеллектуалы очень хотели выразить солидарность с "настоящим рабочим классом". А что делал настоящий шведский рабочий? Жевал снюс. Так что студенты массово начали повторять за ними.

Именно в то время появились первые данные, что курение вызывает рак легких. Существовавшая тогда государственная табачная монополия быстро сориентировалась и запустила рекламу с посылом: "Можно наслаждаться табаком и при этом не раздражать окружающих".

Общество тогда очень агрессивно требовало от курильщиков не отравлять воздух дымом. Люди сами все поняли и начали массово переходить на снюс. А когда в начале 90-х рассыпной снюс догадались фасовать в маленькие порционные паучи, этот переход стал просто стремительным, и продуктом впервые серьезно заинтересовались женщины.

Фото: снюс на основе табака шведского бренда, который пользуется огромной популярностью в стране (wikipedia.org)

– Сейчас Швеция занимает фактически последнее место в ЕС по количеству курильщиков (около 4%), и их продолжает становиться все меньше. Вы лично верите, что Швеция когда-нибудь станет страной без сигарет?

– У ВОЗ есть цель "финальной игры" (endgame) – снизить уровень курения до 5% или менее. Как по мне, подход ошибочен: даже при 5% мы будем иметь кучу случаев рака легких и ХОЗЛ. Целью должна быть нулевая смертность и нулевой вред.

Швеция продвинулась далеко, потому что дает курильщикам "пряники", а не только "кнуты". В то же время Франция запрещает снюс, другие страны – электронные сигареты. Уничтожение альтернатив создает монополию для сигаретных компаний, и человек без выбора потребляет самый вредный продукт. Если бы государство предлагало заменители, делало их более доступными и облагало налогом меньше, чем сигареты, проблема решилась бы сама благодаря грамотному регулированию.

Отличный пример – акцизы на алкоголь, где налог зависит от степени вредности напитка. Пиво доступно везде, вино облагается налогом больше, а крепкий алкоголь имеет строгие ограничения по возрасту и рекламе. Регуляторная система оценивает уровень вреда и выстраивает правила, а дальше рыночные механизмы все урегулируют сами.

– То есть более разумное решение – разрешить все существующие альтернативы?

– Именно так. Это означает признать существование зависимости, но полностью избавиться от ее смертельных последствий. Тотальные запреты никогда не работали в истории. Если мы примем никотиновую зависимость так же спокойно, как кофейную, и позволим людям перейти, например, на бездымные никотиновые продукты, такие как паучи, то победим рак и сердечно-сосудистые расстройства.

Наименьший вред приносят паучи и классический шведский снюс, который не вызывает рака легких и первым в мире получил от американского FDA официальный статус продукта с уменьшенным риском.

Благодаря такому подходу уровень курения в Швеции уже составляет рекордные 4% с перспективой выхода на 1%. Для сравнения, средний показатель в ЕС – целых 22%, и европейские чиновники лишь надеются снизить его до 5% где-то к 2040 году. Мы опередили этот график с огромным запасом.