Онколог Олексій Ковальов: Війна впливає на здоров’я вже тоді, коли вона навіть не розпочалася

Про канцерогени воєнного часу, вплив хронічного стресу на розвиток раку, онкогенні бактерії та віруси, онкологічний скринінг, найпоширеніші локалізації раку на тлі війни в інтерв’ю РБК-Україна розповів доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри онкології Запорізького державного медико-фармацевтичного університету Олексій Ковальов.

– Нині ми маємо величезні масштаби руйнувань, і там, де це можливо, відбуваються роботи з розбирання завалів та відновлення. У вересні 2022 року в Україні заборонили використання на будівництві азбесту, проте це не вирішує питання ризиків його утилізації на пошкоджених об’єктах. До того ж азбестовий пил може переноситися на великі відстані, тобто ми всі ризикуємо ним дихати. Чим небезпечний азбест?

– Азбест відомий з давніх-давен, але тільки за часів промислової революції його почали застосовувати у величезних обсягах як унікальний вогнезахисний та ізоляційний будівельний матеріал. Він стійкий до води, кислот і корозії, а також до впливу мікробів та біологічних паразитів, довговічний, дуже легкий і водночас міцний, не проводить електричний струм, недорогий.

На початку 1900-х років виробництво азбесту різко зросло. Попит був настільки високим, що до виробництва залучалися і жінки, і навіть діти.

До середини ХХ ст. азбест використовували для ізоляції будівель, виготовлення цегли, покрівельної черепиці, плитки, цементу, вогнетривкого гіпсокартону, текстилю та побутових товарів, а також для будівництва військових кораблів та цивільних суден, виготовлення автомобілів.

Під час Другої світової війни для ізоляції трубопроводів, котлів, парових двигунів та парових турбін на кораблях використали тисячі тонн азбесту.

Проте азбест видобували відкритим способом і застосовували у великих кількостях без прийняття нормативних актів з охорони праці та техніки безпеки.

Уже в 1924 році Едвард Мереветер, англійський лікар і адвокат, встановив, що тривале вдихання азбестового пилу у високих концентраціях є "певним професійним ризиком", і висловив думку, що він виявив нове захворювання - азбестоз.

У 1970-х роках під час низки судових розглядів стало відомо, що чиновники азбестової індустрії знали про небезпеку азбесту ще з 1930-х років і приховували це від громадськості.

Міжнародне агентство з дослідження раку (International Agency for Research on Cancer, IARC) чітко встановило канцерогенність азбесту і класифікує його як "доведений канцероген для людини групи 1А".

Попри це, у 2000 році чистий хризотил (білий азбест) було названо "напрочуд безпечним і цінним природним ресурсом", який може бути використаний для будівництва, переважно у країнах третього світу.

Онколог Олексій Ковальов (фото з особистого архіву)

Водночас, за підрахунками, у всьому світі від захворювань, зумовлених впливом азбесту, уже померло близько 10 млн людей. Йдеться насамперед про рак легень та мезотеліому плеври (до речі, раніше патологи заперечували існування такої пухлини). Від зазначених захворювань у світі щороку помирають 90 тис. людей, і навіть поступова відмова від використання азбесту в будівництві вже не зупинила зростання показників захворюваності та смертності.

Азбестові волокна, що вдихаються, мають доведений канцерогенний вплив на легені, гортань, плевру, перикард, очеревину, вагінальну оболонку яєчка, яєчники, шлунок і товсту кишку.

У найближчому майбутньому наслідки канцерогенного впливу цього мінералу на людей збережуться. Наприклад, автори епідеміологічних досліджень у США прогнозують, що захворюваність на мезотеліому в чоловіків досягне піку приблизно у 2030 році і знизиться тільки до 2055 року. А в країнах Західної Європи до 2035 року очікується 250 тис. смертей від злоякісної мезотеліоми.

До речі, нещодавно було виявлено, що азбест, який використовують у професійних фенах для сушіння волосся, може бути причиною "виробничого" раку легень у перукарів.

Що ж нині відбувається у нас? Коли вибухають будинки, азбестовий пил потрапляє в повітря. Він може переноситися на великі відстані - на десятки й навіть сотні кілометрів. Осідає на землі, а потім знову поширюється з повітрям.

Концентрація цього канцерогену в повітрі на тлі війни різко збільшилася. І вдихання азбестового пилу від зруйнованих будівель може істотно вплинути на частоту раку легень в українців. Проблема досить гостра.

Спочатку людина вдихає азбестові волокна діаметром близько 5 мкм. Ці порошинки, що містять мінерал, не видаляються з організму ані за допомогою вій епітелію верхніх дихальних шляхів, ані за допомогою імунної системи. Хронічне запалення, яке при цьому виникає, призводить до фіброзу та рубцювання тканин, а потім - до карциноми легені.

Людям, які працюють на розбиранні завалів, необхідно використовувати респіратори. Адже це не пил, не пісок, його майже неможливо відчути. Через шкіру він не проникає, тому спеціальні костюми на кшталт противірусних не настільки важливі, а от респіратори - необхідні.

В ЄС використання азбесту заборонено, проте ще залишається багато будівель та промислових підприємств, де було використано азбест. І вони потребують утилізації.

Ми підтримуємо цю ініціативу і зі свого боку пропонуємо розглядати проблему ширше. В українському контексті насамперед необхідно враховувати підвищення вмісту азбесту в повітрі населених пунктів, що зазнали обстрілів та ракетних атак.

– А загалом щодо забруднення повітря внаслідок війни: які речовини є небезпечними? Наприклад, чадний газ на тлі великої кількості пожеж тощо.

- Війна впливає на здоров’я людей вже тоді, коли вона навіть не розпочалася. Повітря забруднюється і під час військових навчань, і вже безпосередньо під час воєнних конфліктів.

Відбувається масштабний рух транспортних засобів і військової техніки, споживається величезна кількість палива, інтенсивно використовуються вибухонебезпечні боєприпаси. Це призводить до викиду в атмосферу сотень тисяч тонн вуглекислого газу і токсичних речовин.

Багато токсинів і канцерогенів містяться в розлитому паливі, знищеній і відпрацьованій військовій техніці, зброї різних типів, ракетах.

Великі об’єми військового брухту можуть містити речовини, які забруднюють ґрунти та ґрунтові води.

Знищені або пошкоджені кораблі, підводні човни та морська нафтова інфраструктура можуть спричинити забруднення морського середовища.

Дуже токсичною є запальна зброя, зокрема білий фосфор, і це може завдати значної шкоди навколишньому середовищу. А збіднений уран є ще й радіоактивним.

І військові, і цивільні зазнають впливу важкого смогу і чадного газу внаслідок пожеж.

Крім того, повітря забруднюється газоподібними речовинами і твердими частинками. Газоподібні речовини швидко потрапляють у кров та уражають внутрішні органи, і часто ушкодження є незворотними.

Щодо твердих частинок, то їх класифікують залежно від аеродинамічного діаметра. Великі тверді частинки розміром понад 10 мкм зазвичай потрапляють тільки в ніс та горло і не осідають у легенях. Дрібні тверді частинки з аеродинамічним діаметром ≤2,5 мкм досягають альвеол. Найменша фракція твердих частинок містить наночастинки з аеродинамічним діаметром ≤0,001 мкм, і вони проникають з альвеол у кровообіг та досягають віддалених органів.

Великі тверді частинки зазвичай осідають на землю протягом кількох хвилин або годин і переміщуються в межах десятків кілометрів від джерела викидів.

Дрібні тверді частинки можуть залишатися в атмосфері від кількох днів до тижнів та переміщатися на відстані від сотень до тисяч кілометрів.

Хоча такі тверді частинки вважають регіональними забруднювачами, вони можуть потрапляти і в сусідні країни.

Зокрема, в період з 24 лютого 2022 року по 1 лютого 2024 року в Запорізькій області екоінспекція зафіксувала 147 фактів викидів забруднювальних речовин в атмосферу через ракетні обстріли.

Усі зібрані матеріали опрацьовуються і після обробки передаються до правоохоронних органів та Оперативного штабу при Держекоінспекції України.

Через вибухи у повітрі збільшується вміст канцерогенів (фото: Getty Images)

– А якими речовинами забруднюються ґрунти та водойми? І що чекає в цьому контексті на нашу аграрну галузь, чи безпечною буде наша агропродукція з погляду онкологічних ризиків?

– Ризик для здоров’я людей унаслідок забруднення ґрунту величезний.

З 24 лютого 2022 року Росія обстрілює ракетами всю територію України. Значною є й лінія фронту.

Оболонки боєприпасів виготовлені з чавунного сплаву, до якого, крім заліза та вуглецю, додають сірку та мідь. Крім того, для виробництва цих боєприпасів використовують канцерогенний перхлорат.

Після обстрілу одного квадратного кілометра території у ґрунт потрапляє 50 тонн заліза, 1 тонна сполук сірки та 2,5 тонни міді.

Уламки, що залишаються в землі, згодом окислюються, надходять у навколишнє середовище і включаються до харчових ланцюжків.

Потужні вибухи можуть зруйнувати шар корінних порід, що призводить до проникнення води, органічних речовин та токсинів глибоко в ґрунт. Крім того, агресивні забруднювачі, потрапляючи у водоносні горизонти, можуть переноситися далеко за межі поля бою.

Ґрунт не відновлюється навіть через 100 років після закінчення війни, і це - величезна проблема. Наприклад, і досі на території, де під час Першої світової війни відбувалася Верденська битва з масованими артилерійськими обстрілами, заборонено використання води через високий вміст у ній перхлорату.

– Щодо наших військових - вони дуже багато курять. Курять і ті, хто не курив у мирний час. Які прогнози щодо розвитку раку легень на тлі високого показника тютюнозалежності в українців?

– Під час бойових дій розвиток раку легень зумовлений насамперед забрудненням повітря і курінням.

До речі, поєднання куріння сигарет із впливом азбесту збільшує ризик раку легень з 10 до майже 100 разів.

Сигаретний дим містить класичні канцерогени, що спричиняють рак легень та злоякісні пухлини інших локалізацій. Цими канцерогенами є ацетальдегід, поліциклічні ароматичні вуглеводні, нітрозометиламін, полоній і миш’як.

Загалом 69 хімічних речовин із тютюнового диму можуть призводити до раку.

Незважаючи на майже 60 років досліджень, у яких довели роль полонію в розвитку злоякісних пухлин, виробники не зробили жодних кроків щодо зниження його концентрації в сигаретах і досі навіть перешкоджають поширенню цієї інформації.

Більше того, паралельно проводилися неофіційні корпоративні дослідження, спрямовані на захист інтересів тютюнового бізнесу, якщо раптом проблема полонію стане широко відомою.

Важливо, що "міцні" та "легкі" сигарети однаково канцерогенні. А ризик раку легень у людей, які курять, у 20-25 разів вищий, ніж у некурців.

При цьому мало хто в розпал бойових дій замислюється про ймовірність розвитку раку у військових унаслідок куріння. До того ж концепція "здорового солдата" традиційно передбачає, що військові є більш здоровими людьми, ніж населення загалом, і тому вони менше хворіють.

Водночас у ветеранів реєструють не лише наслідки воєнних травм, а й багато хронічних небезпечних захворювань, зокрема ішемічну хворобу серця, атеросклероз, артеріальну гіпертензію, діабет і рак.

Тютюн - це адаптоген, і саме тому на війні багато курять. Після Першої та Другої світових воєн військові, які поверталися з фронту, були тютюнозалежними. І вже після Першої світової війни захворюваність на рак легень збільшилася в геометричній прогресії.

– На які ще онкологічні ризики наражаються військові? Наприклад, дим від окопних свічок чи інші речовини, з якими доводиться працювати, - як вони впливають на здоров’я?

– Дійсно, ризики для військових зумовлені не тільки зброєю, яка містить токсичні речовини, а й деякими побутовими засобами, які на фронті використовують щодня.

До них належить так звана "окопна свічка", яку ще з часів Першої світової війни називали свічкою Пауля фон Гінденбурга - німецького генерал-фельдмаршала і державного діяча.

В Україні на фронті з 2014 року використовують десятки тисяч окопних свічок. Це бляшанки, які заповнюють пористим матеріалом із картонних ящиків, залитим воском або парафіном.

Окопні свічки необхідні для освітлення, обігріву, сушіння одягу та приготування їжі.

Є гіпотеза, що цей дим також може бути фактором ризику для здоров’я людини.

У Запорізькому державному медико-фармацевтичному університеті ми вивчили склад диму від згорання окопної свічки, який є типовим аерозолем. Він складається зі складної суміші газів, сажі, золи, смолистих речовин та дрібних твердих частинок.

У наших дослідженнях концентрація твердих частинок, збагачених хромом, кадмієм і кобальтом, уже через 10 хв у повітрі кімнати становила 1,5 г/м3, що в 150 тис. разів перевищувало допустимий рівень.

Окопні свічки можуть нашкодити здоров'ю військових (фото: Getty Images)

На жаль, військовослужбовці довго не зважатимуть на наявність забруднювальних речовин у повітрі в низьких концентраціях, адже вони не становлять негайної загрози їхньому здоров’ю.

Щодо інших ризиків. Одним зі способів утилізації воєнних відходів є спалювання їх у ямах. Під час воєн в Іраку та Афганістані американські військові за допомогою авіаційного пального підпалювали і в такий спосіб утилізували одяг, пластик, екскременти. Міністерство оборони США підрахувало, що від диму таких палаючих ям постраждали близько 3,5 млн військовослужбовців - у них згодом розвинулися констриктивний бронхіоліт, хронічний плеврит, фіброз, рак легень, гліома.

Наприклад, син нинішнього президента США Джозеф Робінетт "Бо" Байден помер у віці 46 років від гліобластоми головного мозку - він тривалий час вдихав дим із палаючих ям під час військової служби в Косово в 1990 році та в Іраку у 2009 році.

А у жінок, які в лавах Збройних Сил працюють радистами, електриками або ж зайняті в інших сферах, пов’язаних із впливом радіації, підвищується ризик захворіти на рак молочної залози.

– На фронті - дуже висока частота тяжких травм, військовим виконують складні операції, переливають кров. Гепатитами B і C під час маніпуляцій із кров’ю українці заражалися і в мирний час. Наприклад, у разі недотримання санітарних норм майстрами манікюру/педикюру, тату, пірсингу тощо. А які ризики у воєнний час? Адже гепатити можуть призводити до цирозу і раку печінки.

– Так, гемотрансфузії на тлі воєнної травми збільшують ризик інфікування вірусами гепатиту В і С.

Ці віруси спричиняють не тільки рак печінки - може підвищитися захворюваність на неходжкінську лімфому, рак шлунка, підшлункової залози, слинних залоз.

Військові, які наражаються на ризик травм і необхідність переливання крові, повинні вакцинуватися від гепатиту B. А в разі виявлення гепатиту С потрібно забезпечити їм повноцінне лікування.

При переливанні крові військових повинні вакцинувати проти гепатиту В і С (фото: Freepik)

– Які віруси й бактерії вважають онкогенними? Як вони впливають на показники онкологічної захворюваності з огляду на значну міграцію українців?

– Дійсно, масові переміщення населення збільшують ризик поширення вірусів та бактерій, які є потенційними причинами раку. Йдеться про Хелікобактер пілорі (рак шлунка), вірус Епштейна-Барр (рак носоглотки та неходжкінська лімфома), вірус папіломи людини - ВПЛ (рак шийки матки) та вже згадані віруси гепатиту В і С.

Онкологічні ризики під час війни в Україні підвищуються також для країн Євросоюзу.

Є великий ризик, що за відсутності в Україні програм вакцинації та ВПЛ-скринінгу масова міграція жінок до країн ЄС може підвищити ризик інфікування європейців канцерогенними вірусами.

Небезпечними є інфекції, які передаються статевим шляхом. Наприклад, після війни у В’єтнамі реєстрували сплеск захворюваності на рак шийки матки більш ніж на 260%. На жаль, така тенденція можлива і в Україні.

– Чи впливає на онкологічну захворюваність хронічний стрес сьогодення?

– Це поки що складно довести, але рак може бути зумовлений не тільки впливом канцерогенів, а й стресом.

Хронічний стрес призводить до безсоння, шлунково-кишкових розладів, тривоги, депресії, а також до підвищеного ризику серцево-судинних, психічних захворювань та раку.

Психологічний стрес може зумовлювати зміну поведінки людини та появу в неї шкідливих звичок - куріння, переїдання, вживання алкоголю, які є доведеними факторами ризику раку.

Що важливо: хвороби, які розвинулися під час війни, є дуже стійкими. Вони тривають і після припинення бойових дій.

На сьогодні вчені вже дослідили зв’язок травматичних переживань із психічними, серцево-судинними захворюваннями та раком. До таких переживань належать життя в блокаді та окупації, щоденні обстріли, огляд будинків загарбниками, вимагання, арешти, тортури, примусове розлучення з членами сім’ї, насильницькі смерті членів сім’ї.

– А що треба знати про меланому, зокрема в контексті війни?

– Меланома - це злоякісна пухлина шкіри, і ще 30-40 років тому вона була рідкісним захворюванням. Нині ж середньорічний темп приросту захворюваності становить 5%.

Серед військових найбільша захворюваність на меланому спостерігається у військово-повітряних силах, на флоті та в морській піхоті.

Це спричинено впливом сонця за відсутності захисту від ультрафіолетового випромінювання. На війні не до сонцезахисних кремів, крім того, у Збройних Силах переважають чоловіки, які значно менше, ніж жінки, схильні використовувати такі засоби.

Ризик меланоми також може бути зумовлений впливом хімічних речовин, таких як поліхлоровані дифеніли, - їх виявляють у старій військовій техніці.

У пілотів факторами ризику розвитку меланоми є вплив вихлопних газів реактивних літаків та іонізувальна радіація.

Якщо говорити про загальні рекомендації, то ризик виникнення меланоми можна знизити так:

• Уникати ультрафіолетового опромінення, особливо в дитячому та підлітковому віці у школах, на спортивних та ігрових майданчиках
• Не допускати сонячних опіків. Для цього слід комбінувати методи захисту від сонця, а саме: перебувати в тіні; носити сонцезахисний одяг та сонцезахисні окуляри з фільтром від ультрафіолетових променів; регулярно використовувати сонцезахисні креми. Щодо кремів важливо, аби вони мали високий рівень захисту, були стійкими до світла, нагрівання і води, не проникали через роговий шар шкіри та не викликали подразнення. Також необхідно пам’ятати, що сонцезахисні креми працюють недовго, тож їх періодично треба наносити повторно
• Не відвідувати солярій
• Самостійно оглядати шкіру
• Своєчасно видаляти аномальні шкірні невуси

Вихлопні гази реактивних літаків та іонізувальна радіація підвищує ризики виникнення меланоми у пілотів (фото: Getty Images)

– Безумовно, війна ускладнила або й унеможливила профілактику раку в Україні. І це - у XXI столітті, за високого розвитку науки. Скринінг називають вторинною профілактикою раку. Що важливо про це знати?

– Найважливішими заходами для зниження онкологічної захворюваності та смертності мають стати державні програми профілактики, скринінгу та ранньої діагностики раку. Адже рак - це не гостре, а хронічне захворювання. Рак не виникає раптово, і йому можна запобігти.

Але чи можливий онкологічний скринінг в Україні під час війни, коли у держави є зовсім інші завдання, спрямовані на оборону? Крім того, у країні є й дефіцит медичних ресурсів та кадрів. А у військових на лінії фронту на тлі інтенсивних бойових дій реалізувати довгострокові програми профілактики хронічних захворювань взагалі неможливо.

Звісно, скринінг - це добре, адже він знижує захворюваність і смертність від раку. Завданням скринінгу є виявлення навіть не ранньої стадії раку, а передракових станів.

Однак це стосується не всіх локалізацій. Є 10 критеріїв Вільсона-Джаннера, і їх треба враховувати при плануванні заходів щодо скринінгу раку. Якщо хвороба не відповідає хоча б одному з цих критеріїв, вона уже не підлягає скринінгу. Критеріям Вільсона-Джаннера відповідають лише кілька локалізацій раку.

У Євросоюзі у 2003 році наполягали на скринінгу раку молочної залози, раку шийки матки і раку товстої кишки. А вже у 2022 році до цього переліку додали рак легень, рак шлунка і рак передміхурової залози.

Чому в нашій країні ніколи не було масового популяційного скринінгу? Тому що це потребує значних коштів. Через дефіцит ресурсів лікування завжди стояло попереду скринінгу.

І саме зараз, на тлі війни, ми дедалі більше говоримо про скринінг. Так, онкологічна захворюваність із часом буде тільки зростати. І зупинити це зростання можна лише методами первинної профілактики, а також вторинної, тобто скринінгу.

Ми обговорюємо це питання на рівні МОЗ. Також необхідно залучати фахівців ВООЗ та інших міжнародних організацій.

Слід уже сьогодні ретельно вивчати канцерогени воєнного часу на території нашої країни та розробляти відповідні державні програми первинної і вторинної профілактики раку.

Після завершення активних бойових дій буде потреба в проспективних дослідженнях щодо вивчення впливу війни на ризик розвитку раку. Це допоможе планувати і впроваджувати довгострокові державні заходи для онкологічного скринінгу і лікування населення, яке пережило війну.

Водночас уже зараз варто створювати підґрунтя для скринінгу. Зокрема, визначити, які тести слід застосовувати, адже щодо цього фахівці багато сперечаються. Наприклад, одні вважають, що для скринінгу раку шийки матки необхідно робити ПАП-тест. Ми ж вважаємо (і так вважають у ВООЗ), що доцільно замість уже застарілого ПАП-тесту робити тестування на наявність вірусу папіломи людини (ВПЛ).

Нині в Україні часто є проблеми з доступом до медичної допомоги. І жінка в умовах сьогодення дізнається про те, що вагітна, не після відвідування гінеколога, а здебільшого після того, як самостійно зробила тест на вагітність.

Ще до початку повномасштабної війни ми в Запорізькій області розробили пілотні проекти скринінгу раку шийки матки завдяки виявленню ВПЛ та інфекцій, які передаються статевим шляхом. Для цього жінки використовували метод самостійного забору матеріалу Self-sampling.

Цю модель ми застосували у прифронтовому східноукраїнському регіоні.

Алгоритм дій при самозаборі Self-sampling простий. У пункті прийому біженців або у скринінговому центрі жінка отримувала від соціального працівника тест і використовувала його у зручний для себе час, дотримуючись інструкції. Протягом п’яти діб матеріал у спеціальному транспортному контейнері доставляли до сертифікованої лабораторії для проведення ПЛР-дослідження і визначення, чи є в ньому ДНК вірусу. Результати тесту жінки отримували на телефон або електронною поштою.

Якщо результат був позитивний, жінці рекомендували звернутися до гінеколога і пройти уточнювальне обстеження, тобто кольпоскопію чи біопсію. У разі підтвердження діагнозу лікарі призначали лікування.

Тобто логічним продовженням процедури Self-sampling є тактика Test and Treat ("тестуй і лікуй"), яку активно впроваджує ВООЗ у країнах із дефіцитом ресурсів системи охорони здоров’я.

Щодо раку легень. Для ранньої діагностики використовують низькодозову комп’ютерну томографію - вона триває лише кілька секунд. Наші комбатанти, які багато курять і наражалися на дію канцерогенів, повинні проходити зазначене обстеження. Це дасть змогу виявити будь-які, навіть найменші зміни і своєчасно діагностувати захворювання та розпочати лікування. Дуже важливо виявити рак легень на ранній стадії, а не на четвертій, коли є метастази в лімфовузлах, печінці та головному мозку.

Скринінг допомагає виявити хворобу на ранніх стадіях (фото: Freepik)

– Чи чекає на Україну потужний сплеск онкологічної захворюваності внаслідок війни?

– Робити довгострокові прогнози щодо частоти розвитку раку в Україні поки що можна лише на підставі досвіду попередніх воєн в інших країнах.

І можна очікувати, що в найближчі роки в Україні може бути значне зростання захворюваності на рак легень, носоглотки, гортані, шлунка, яєчка, печінки, підшлункової залози, шийки матки, молочної залози, передміхурової залози.

Наприклад, після війни в Іраку смертність від онкологічних захворювань у населення провінцій, де відбувалися інтенсивні бомбардування, збільшилася на 50%. І найчастіше реєстрували рак молочної залози, шийки матки, легень, бронхів, сечового міхура, шкіри, шлунка, яєчок та лейкемії вже протягом перших трьох повоєнних років.

А впродовж 13 років після війни в Югославії захворюваність на рак молочної залози збільшилася з 68 до 80 випадків на 100 тис. населення.

Післявоєнний період у нашій країні триватиме багато років, тому наголошую: щоб Україну не накрила хвиля онкологічних захворювань, треба діяти вже сьогодні. І дуже важливою є поінформованість і населення, і політиків про медичні наслідки війни.