Ежегодно в мире от рака умирают около 10 млн человек. При этом более трети случаев рака можно предотвратить. Еще треть можно вылечить, если своевременно диагностировать болезнь и обеспечить доступ к терапии. Полномасштабная война нарушила планы профилактики и скрининга рака в Украине и создала предпосылки для роста онкологической заболеваемости.
О канцерогенах военного времени, влиянии хронического стресса на развитие рака, онкогенные бактерии и вирусы, онкологический скрининг, самые распространенные локализации рака на фоне войны в интервью РБК-Украина рассказал доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Запорожского государственного медикофарма Ковалев.
– Сейчас мы имеем огромные масштабы разрушений, и там, где это возможно, проходят работы по разбору завалов и восстановлению. В сентябре 2022 года в Украине запретили использование на строительстве асбеста, однако это не решает вопроса рисков его утилизации на поврежденных объектах. К тому же асбестовая пыль может переноситься на большие расстояния, то есть мы все рискуем им дышать. Чем опасен асбест?
– Асбест известен издавна, но только во времена промышленной революции его начали применять в огромных объемах как уникальный огнезащитный и изоляционный строительный материал. Он устойчив к воде, кислотам и коррозии, а также к воздействию микробов и биологических паразитов, долговечен, очень легок и одновременно прочен, не проводит электрический ток, недорог.
В начале 1900-х годов производство асбеста резко возросло. Спрос был таким высоким, что к производству привлекались и женщины, и даже дети.
К середине ХХ ст. асбест использовали для изоляции зданий, изготовления кирпича, кровельной черепицы, плитки, цемента, огнеупорного гипсокартона, текстиля и бытовых товаров, а также для строительства военных кораблей и гражданских судов, изготовления автомобилей.
Во время Второй мировой войны для изоляции трубопроводов, котлов, паровых двигателей и паровых турбин на кораблях использовали тысячи тонн асбеста.
Однако асбест добывали открытым способом и применяли в больших количествах без принятия нормативных актов по охране труда и технике безопасности.
Уже в 1924 году Эдвард Мереветер, английский врач и адвокат, установил, что длительное вдыхание асбестовой пыли в высоких концентрациях является "определенным профессиональным риском", и выразил мнение, что он обнаружил новое заболевание - асбестоз.
В 1970-х годах в ходе ряда судебных разбирательств стало известно, что чиновники асбестовой индустрии знали об опасности асбеста еще с 1930-х годов и скрывали это от общественности.
Международное агентство по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) четко установило канцерогенность асбеста и классифицирует его как "доказанный канцероген для человека группы 1А".
Несмотря на это, в 2000 году чистый хризотил (белый асбест) был назван "удивительно безопасным и ценным природным ресурсом", который может быть использован для строительства, преимущественно в странах третьего мира.
В то же время, по подсчетам, во всем мире от заболеваний, обусловленных влиянием асбеста, уже умерли около 10 млн человек. Речь идет прежде всего о раке легких и мезотелиоме плевры (кстати, раньше патологи отрицали существование такой опухоли). От указанных заболеваний в мире ежегодно умирают 90 тыс. человек, а также постепенный отказ от использования асбеста в строительстве уже не остановил рост показателей заболеваемости и смертности.
Вдыхаемые асбестовые волокна оказывают доказанное канцерогенное влияние на легкие, гортань, плевру, перикард, брюшину, вагинальную оболочку яичка, яичники, желудок и толстую кишку.
В ближайшем будущем последствия канцерогенного влияния этого минерала на людей сохранятся. Например, авторы эпидемиологических исследований в США прогнозируют, что заболеваемость мезотелиомой у мужчин достигнет пика примерно в 2030 году и снизится только к 2055 году. А в странах Западной Европы к 2035 году ожидается 250 тыс. смертей от злокачественной мезотелиомы.
Кстати, недавно было обнаружено, что асбест, используемый в профессиональных фенах для сушки волос, может быть причиной "производственного" рака легких у парикмахеров.
Что же сейчас происходит у нас? Когда взрываются дома, асбестовая пыль попадает в воздух. Он может переноситься на большие расстояния - на десятки и даже сотни километров. Оседает на земле, а затем снова распространяется с воздухом.
Концентрация этого канцерогена в воздухе на фоне войны резко возросла. И вдыхание асбестовой пыли от разрушенных построек может существенно повлиять на частоту рака легких у украинцев. Проблема достаточно острая.
Сначала человек вдыхает асбестовые волокна диаметром около 5 мкм. Эти пылинки, содержащие минерал, не удаляются из организма ни с помощью ворсинок эпителия верхних дыхательных путей, ни с помощью иммунной системы. Возникающее хроническое воспаление приводит к фиброзу и рубцеванию тканей, а затем - к карциноме легкого.
Людям, работающим на разборке завалов, необходимо использовать респираторы. Это ведь не пыль, не песок, его почти невозможно почувствовать. Через кожу он не проникает, поэтому специальные костюмы вроде противовирусных не столь важны, а вот респираторы - необходимы.
В ЕС использование асбеста запрещено, однако еще остается много зданий и промышленных предприятий, где был использован асбест. И они нуждаются в утилизации.
Мы поддерживаем эту инициативу и, со своей стороны, предлагаем рассматривать проблему шире. В украинском контексте прежде всего необходимо учитывать повышение содержания асбеста в воздухе населенных пунктов, подвергшихся обстрелам и ракетным атакам.
– А в целом относительно загрязнения воздуха вследствие войны: какие вещества опасны? Например, угарный газ на фоне большого количества пожаров и т. д.
– Война влияет на здоровье людей уже тогда, когда она даже не началась. Воздух загрязняется и во время военных учений, и уже во время военных конфликтов.
Происходит масштабное движение транспортных средств и военной техники, потребляется множество топлива, интенсивно используются взрывоопасные боеприпасы. Это приводит к выбросу в атмосферу сотен тысяч тонн углекислого газа и токсичных веществ.
Многие токсины и канцерогены содержатся в разлитом топливе, уничтоженной и отработанной военной технике, оружии различных типов, ракетах.
Большие объемы военного лома могут содержать вещества, загрязняющие почвы и грунтовые воды.
Уничтоженные или поврежденные корабли, подлодки и морская нефтяная инфраструктура могут вызвать загрязнение морской среды.
Очень токсично воспалительное оружие, в частности белый фосфор, и это может нанести значительный вред окружающей среде. А обедненный уран еще и радиоактивным.
И военные, и гражданские испытывают влияние тяжелого смога и угарного газа в результате пожаров.
Кроме того, воздух загрязняется газообразными веществами и твердыми частицами. Газообразные вещества быстро попадают в кровь и поражают внутренние органы, и часто повреждения необратимы.
Что касается твердых частиц, то их классифицируют в зависимости от аэродинамического диаметра. Большие твердые частицы размером более 10 мкм обычно попадают только в нос и горло и не оседают в легких. Мелкие жесткие частицы с аэродинамическим диаметром ≤2,5 мкм достигают альвеол. Наименьшая фракция твердых частиц содержит наночастицы с аэродинамическим диаметром ≤0,001 мкм и проникают из альвеол в кровоток и достигают удаленных органов.
Большие жесткие частицы обычно оседают на землю в течение нескольких минут или часов и перемещаются в пределах десятков километров от источника выбросов.
Мелкие жесткие частицы могут оставаться в атмосфере от нескольких дней до недель и перемещаться на расстоянии от сотен до тысяч километров.
Хотя такие твердые частицы считаются региональными загрязнителями, они могут попадать и в соседние страны.
В частности, в период с 24 февраля 2022 по 1 февраля 2024 в Запорожской области экоинспекция зафиксировала 147 фактов выбросов загрязняющих веществ в атмосферу из-за ракетных обстрелов.
Все собранные материалы обрабатываются и после обработки передаются правоохранительным органам и Оперативному штабу при Госэкоинспекции Украины.
– А какими веществами загрязняются почвы и водоемы? И что ждет в этом контексте нашу аграрную отрасль, безопасной будет наша агропродукция с точки зрения онкологических рисков?
– Риск для здоровья людей вследствие загрязнения почвы огромен.
С 24 февраля 2022 года Россия обстреливает ракетами всю территорию Украины. Значительна и линия фронта.
Оболочки боеприпасов изготовлены из чугунного сплава, к которому кроме железа и углерода добавляют серу и медь. Кроме того, для производства этих боеприпасов используют канцерогенный перхлорат.
После обстрела одного квадратного километра территории в грунт попадают 50 тонн железа, 1 тонна соединений серы и 2,5 тонны меди.
Остатки, остающиеся в земле, впоследствии окисляются, поступают в окружающую среду и включаются в пищевые цепочки.
Мощные взрывы могут разрушить слой коренных пород, что приводит к проникновению воды, органических веществ и токсинов глубоко в почву. Кроме того, агрессивные загрязнители, попадая в водоносные горизонты, могут переноситься далеко за пределы поля боя.
Почва не восстанавливается даже через 100 лет после окончания войны, и это - огромная проблема. Например, до сих пор на территории, где во время Первой мировой войны происходила Верденская битва с массированными артиллерийскими обстрелами, запрещено использование воды из-за высокого содержания в ней перхлората.
– По поводу наших военных - они очень много курят. Курят и те, кто не курил в мирное время. Какие прогнозы развития рака легких на фоне высокого показателя табакозависимости у украинцев?
– Во время боевых действий развитие рака легких обусловлено прежде всего загрязнением воздуха и курением.
Кстати, сочетание курения сигарет с влиянием асбеста увеличивает риск рака легких с 10 до 100 раз.
Сигаретный дым содержит классические канцерогены, вызывающие рак легких и злокачественные опухоли других локализаций. Этими канцерогенами являются ацетальдегид, полициклические ароматические углеводороды, нитрозометиламин, полоний и мышьяк.
В общей сложности 69 химических веществ из табачного дыма могут приводить к раку.
Несмотря на почти 60 лет исследований, в которых доказали роль полония в развитии злокачественных опухолей, производители не сделали никаких шагов по снижению его концентрации в сигаретах до сих пор даже препятствуют распространению этой информации.
Более того, параллельно проводились неофициальные корпоративные исследования, направленные на защиту интересов табачного бизнеса, если вдруг проблема полония станет широко известна.
Важно, что "крепкие" и "легкие" сигареты одинаково канцерогенные. А риск рака легких у курящих людей в 20-25 раз выше, чем у некурящих.
При этом мало кто в разгар боевых действий задумывается о вероятности развития рака у военных в результате курения. К тому же концепция "здорового солдата" традиционно предполагает, что военные являются более здоровыми людьми, чем население в целом, и поэтому они меньше болеют.
В то же время у ветеранов регистрируют не только последствия военных травм, но и многие хронические опасные заболевания, в частности ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, артериальную гипертензию, диабет и рак.
Табак - это адаптоген, и именно поэтому на войне много курят. После Первой и Второй мировых войн военные, возвращавшиеся с фронта, были табакозависимыми. И уже после Первой мировой войны заболеваемость раком легких увеличилась в геометрической прогрессии.
– Каким еще онкологическим рискам подвергаются военные? Например, дым от окопных свечей или другие вещества, с которыми приходится работать, - как они влияют на здоровье?
– Действительно, риски для военных обусловлены не только оружием, содержащим токсичные вещества, но и некоторыми бытовыми средствами, которые на фронте используют каждый день.
К ним относится так называемая окопная свеча, которую еще со времен Первой мировой войны называли свечой Пауля фон Гинденбурга - немецкого генерал-фельдмаршала и государственного деятеля.
В Украине на фронте с 2014 используют десятки тысяч окопных свечей. Это банки, которые заполняют ячеистым материалом из картонных ящиков, залитым воском или парафином.
Окопные свечи необходимы для освещения, обогрева, сушки одежды и приготовления пищи.
Есть гипотеза, что этот дым может быть фактором риска для здоровья человека.
В Запорожском государственном медико-фармацевтическом университете мы изучили состав дыма от сгорания окопной свечи, являющегося типичным аэрозолем. Он состоит из сложной смеси газов, сажи, золы, смолистых веществ и мелких твердых частиц.
В наших исследованиях концентрация твердых частиц, обогащенных хромом, кадмием и кобальтом уже через 10 минут в воздухе комнаты составляла 1,5 г/м3, что в 150 тыс. раз превышало допустимый уровень.
К сожалению, военнослужащие долго не будут учитывать наличие загрязняющих веществ в воздухе в низких концентрациях, ведь они не представляют немедленной угрозы их здоровью.
Относительно других рисков. Одним из способов утилизации военных отходов является сжигание его в ямах. Во время войн в Ираке и Афганистане американские военные с помощью авиационного горючего поджигали и таким образом утилизировали одежду, пластик, экскременты. Министерство обороны США подсчитало, что от дыма таких горящих ям пострадали около 3,5 млн военнослужащих - у них впоследствии развились констриктивный бронхиолит, хронический плеврит, фиброз, рак легких, глиома.
Например, сын нынешнего президента США Джозеф Робинетт "Бо" Байден умер в возрасте 46 лет от глиобластомы головного мозга - он долго вдыхал дым из горящих ям во время военной службы в Косово в 1990 году и в Ираке в 2009 году.
А у женщин, которые в рядах Вооруженных Сил работают радистами, электриками или заняты в других сферах, связанных с влиянием радиации, повышается риск заболеть раком молочной железы.
– На фронте - очень высокая частота тяжелых травм, военным выполняют сложные операции, переливают кровь. Гепатитами B и C во время манипуляций с кровью украинцы заражались и в мирное время. Например, в случае несоблюдения санитарных норм мастерами маникюра/педикюра, тату, пирсинга и т. д. А какие риски в военное время? Ведь гепатиты могут приводить к циррозу и раку печени.
– Да, гемотрансфузии на фоне военной травмы увеличивают риск инфицирования вирусами гепатита В и С.
Эти вирусы вызывают не только рак печени - может повыситься заболеваемость неходжкинской лимфомой, раком желудка, поджелудочной железы, слюнных желез.
Военные, которые подвергаются риску травм и необходимости переливания крови, должны вакцинироваться от гепатита B. А в случае выявления гепатита С нужно обеспечить им полноценное лечение.
– Какие вирусы и бактерии считают онкогенными? Как они влияют на показатели онкологической заболеваемости, учитывая значительную миграцию украинцев?
– Действительно, массовые перемещения населения увеличивают риск распространения вирусов и бактерий, являющихся потенциальными причинами рака. Речь идет о Хеликобактере пилори (рак желудка), вирусе Эпштейна-Барр (рак носоглотки и неходжкинская лимфома), вирусе папилломы человека - ВПЧ (рак шейки матки) и уже упомянутые вирусы гепатита В и С.
Онкологические риски во время войны в Украине также повышаются для стран Евросоюза.
Есть большой риск, что при отсутствии в Украине программ вакцинации и ВПЧ-скрининга массовая миграция женщин в страны ЕС может повысить риск инфицирования европейцев канцерогенными вирусами.
Опасны инфекции, которые передаются половым путем. К примеру, после войны во Вьетнаме регистрировали всплеск заболеваемости раком шейки матки более чем на 260%. К сожалению, такая тенденция возможна и в Украине.
– Влияет ли онкологическая заболеваемость на хронический стресс?
– Это пока сложно доказать, но рак может быть обусловлен не только влиянием канцерогенов, но и стрессом.
Хронический стресс приводит к бессоннице, желудочно-кишечным расстройствам, тревоге, депрессии, а также к повышенному риску сердечно-сосудистых, психических заболеваний и рака.
Психологический стресс может обуславливать изменение поведения человека и появление у него вредных привычек - курение, переедание, употребление алкоголя, которые являются доказанными факторами риска рака.
Что важно: болезни, которые развились во время войны, очень устойчивы. Они продолжаются и после прекращения боевых действий.
На сегодняшний день ученые уже исследовали связь травматических переживаний с психическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком. К таким переживаниям относятся жизнь в блокаде и оккупации, ежедневные обстрелы, осмотр домов захватчиками, вымогательство, аресты, пытки, принудительный развод с членами семьи, насильственные смерти членов семьи.
– А что нужно знать о меланоме, в частности в контексте войны?
– Меланома - это злокачественная опухоль кожи, и еще 30-40 лет назад она была редким заболеванием. В настоящее время среднегодовой темп прироста заболеваемости составляет 5%.
Среди военных наибольшая заболеваемость меланомой наблюдается в военно-воздушных силах, флоте и морской пехоте.
Это вызвано влиянием солнца при отсутствии защиты от ультрафиолетового излучения. На войне не до солнцезащитных кремов, кроме того, в Вооруженных Силах преобладают мужчины, они значительно меньше, чем женщины, склонны использовать такие средства.
Риск меланомы также может быть обусловлен влиянием химических веществ, таких как полихлорированные дифенилы, - их обнаруживают в старой военной технике.
У пилотов факторами риска развития меланомы являются влияние выхлопных газов реактивных самолетов и ионизирующая радиация.
Если говорить об общих рекомендациях, то риск возникновения меланомы можно снизить следующим образом:
– Безусловно, война осложнила или сделала невозможным профилактику рака в Украине. И это - в XXI веке, при высоком развитии науки. Скрининг называют вторичной профилактикой рака. Что важно об этом знать?
– Важнейшими мерами снижения онкологической заболеваемости и смертности должны стать государственные программы профилактики, скрининга и ранней диагностики рака. Ведь рак - это не острое, а хроническое заболевание. Рак не возникает внезапно, и его можно предотвратить.
Но возможен ли онкологический скрининг в Украине во время войны, когда у государства есть совсем другие задачи, направленные на оборону? Кроме того, в стране есть дефицит медицинских ресурсов и кадров. А у военных на линии фронта на фоне интенсивных боевых действий реализовать долгосрочные программы по профилактике хронических заболеваний вообще невозможно.
Конечно, скрининг - это хорошо, ведь он снижает заболеваемость и смертность от рака. Задачей скрининга является выявление даже не ранней стадии рака, а предраковых состояний.
Однако это касается не всех локализаций. Есть 10 критериев Вильсона-Джаннера, и их нужно учитывать при планировании мероприятий по скринингу рака. Если болезнь не соответствует хотя бы одному из этих критериев, она уже не подлежит скринингу. Критериям Вильсона-Джаннера соответствуют всего несколько локализаций рака.
В Евросоюзе в 2003 году настаивали на скрининге рака молочной железы, рака шейки матки и рака толстой кишки. А уже в 2022 году к этому перечню добавили рак легких, рак желудка и рак предстательной железы.
Почему в нашей стране никогда не было массового популяционного скрининга? Потому что это требует больших средств. Из-за дефицита ресурсов лечение всегда стояло впереди скрининга.
И именно сейчас, на фоне войны, мы все больше говорим о скрининге. Да, онкологическая заболеваемость со временем будет только расти. И остановить этот рост можно только методами первичной профилактики, а также вторичной, то есть скрининга.
Мы обсуждаем этот вопрос на уровне Минздрава. Также необходимо привлекать специалистов ВОЗ и других международных организаций.
Следует уже сегодня усердно изучать канцерогены военного времени на территории нашей страны и разрабатывать соответствующие государственные программы первичной и вторичной профилактики рака.
После завершения активных боевых действий потребуется проспективные исследования по изучению влияния войны на риск развития рака. Это поможет планировать и внедрять долгосрочные государственные меры по онкологическому скринингу и лечению населения, пережившего войну.
В то же время, уже сейчас стоит создавать почву для скрининга. В частности, определить, какие тесты следует применять, ведь по этому поводу специалисты много спорят. К примеру, одни считают, что для скрининга рака шейки матки необходимо делать ПАП-тест. Мы считаем (и так считают в ВОЗ), что целесообразно вместо уже устаревшего ПАП-теста делать тестирование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ).
Сейчас в Украине часто есть проблемы с доступом к медицинской помощи. И женщина в сегодняшних условиях узнает о том, что беременна, не после посещения гинеколога, а в основном после того, как самостоятельно сделала тест на беременность.
Еще до начала полномасштабной войны мы в Запорожской области разработали пилотные проекты скрининга рака шейки матки благодаря выявлению ВПЧ и инфекций, передающихся половым путем. Для этого женщины использовали метод самостоятельного забора материала Self-Sampling.
Эту модель мы применили в прифронтовом восточноукраинском регионе.
Алгоритм действий при самозаборе Self-sampling прост. В пункте приема беженцев или в скрининговом центре женщина получала от социального работника тест и использовала его в удобное для себя время, следуя инструкции. В течение пяти суток материал в специальном транспортном контейнере доставляли в сертифицированную лабораторию для проведения ПЦР-исследования и определения, есть ли в нем ДНК вируса. Результаты теста женщины получали по телефону или по электронной почте.
Если результат был положительным, женщине рекомендовали обратиться к гинекологу и пройти уточняющее обследование, то есть кольпоскопию или биопсию. В случае подтверждения диагноза врачи назначали лечение.
То есть логическим продолжением процедуры Self-sampling является тактика Test and Treat ("тестируй и лечи"), активно внедряемая ВОЗ в странах с дефицитом ресурсов системы здравоохранения.
Что касается рака легких. Для ранней диагностики используют низкодозовую компьютерную томографию - она длится всего несколько секунд. Наши комбатанты, которые много курят и подвергались действию канцерогенов, должны проходить указанное обследование. Это позволит выявить любые, даже малейшие изменения и своевременно диагностировать заболевание и начать лечение. Очень важно выявить рак легких на ранней стадии, а не на четвертой, когда метастазы в лимфоузлах, печени и головном мозге.
– Ожидает ли Украину мощный всплеск онкологической заболеваемости в результате войны?
– Делать долгосрочные прогнозы относительно частоты развития рака в Украине пока можно только на основании опыта предыдущих войн в других странах.
И можно ожидать, что в ближайшие годы в Украине может быть значительный рост заболеваемости раком легких, носоглотки, гортани, желудка, яичка, печени, поджелудочной железы, шейки матки, молочной железы, предстательной железы.
К примеру, после войны в Ираке смертность от онкологических заболеваний у населения провинций, где происходили интенсивные бомбардировки, увеличилась на 50%. И чаще всего регистрировали рак молочной железы, шейки матки, легких, бронхов, мочевого пузыря, кожи, желудка, яичек и лейкемии уже в течение первых трех послевоенных лет.
А в течение 13 лет после войны в Югославии заболеваемость раком молочной железы увеличилась с 68 до 80 случаев на 100 тыс. населения.
Послевоенный период в нашей стране продлится много лет, поэтому подчеркиваю: чтобы Украину не накрыла волна онкологических заболеваний, нужно действовать уже сегодня. И очень важна информированность и населения, и политиков о медицинских последствиях войны.