НСЗУ продовжує виявляти шахрайські схеми в медзакладах. Під час автоматичного моніторингу зафіксовано порушення на майже 10 млн грн щодо послуг із штучної вентиляції легень. Йдеться про внесення в електронну систему охорони здоров’я (ЕСОЗ) фіктивних даних про надану послугу та неправомірне отримання державних коштів від НСЗУ. Причому 99% випадків зловживань припадає на одну лікарню на Закарпатті.
Про це повідомляє РБК-Україна.
Національна служба здоров'я України виявила масштабну шахрайську схему, яка дозволила медзакладам неправомірно отримати з державного бюджету майже 10 млн гривень. Примітно, що 99% цих зловживань припадає лише на одну комунальну міську лікарню на Закарпатті.
Як стало відомо РБК-Україна, порушення зафіксовано під час автоматичного моніторингу послуг із застосуванням штучної вентиляції легень (ШВЛ): медичний заклад вносив до ЕСОЗ фіктивні дані про тривалість процедур і госпіталізації, щоб отримати оплату за дорогим тарифом.
Під час автоматичного моніторингу за напрямом "Захворювання органів кровообігу, що потребували застосування інвазивної штучної вентиляції легень" НСЗУ перевірила 245 медичних закладів.
Порушення виявили в 9 закладах. Зокрема, це 1250 записів в ЕСОЗ, які містили ознаки недостовірної інформації щодо кількості виконаних процедур.
Директор Департаменту методології процесів та фактичного моніторингу НСЗУ Олександр Шадура розповів, що окремі надавачі медичних послуг кодували ведення пацієнта при проведенні безперервної допоміжної ШВЛ більше 24 і менше 96 год за тривалості госпіталізації (надання допомоги пацієнту) 1 день.
При цьому надання допомоги передбачає:
Отже, проведення допоміжної ШВЛ понад 24 год унеможливлювало таку коротку тривалість госпіталізації пацієнта.
При цьому процедура є умовою для оплати за зазначеною діагностично-спорідненою групою. Тобто внесення недостовірних даних про тривалість ШВЛ призвело до неправомірного отримання коштів як за випадок за дорогим тарифом.
Наразі орієнтовна сума перерахунку за 10 місяців поточного року за цим напрямом становить 9,67 млн грн.
В НСЗУ зауважили, що 99% виявлених порушень припадає на одну комунальну міську лікарню в Закарпатській області.
"Ми проаналізували ці випадки з клінічної точки зору і зрозуміли, що це не просто аномалія - це неможливо клінічно. Тож ми напрацювали критерії автоматичного моніторингу. Що цікаво: за цими критеріями ми з’ясували, що така аномалія стосувалася фактично одного закладу", - розповів начальник Аналітичного управління НСЗУ Василь Півень.
В інших закладах зафіксовано поодинокі випадки, які можна пояснити помилкою персоналу чи впливом людського фактора.
"Масові випадки були в одній лікарні. Відповідно, НСЗУ направила лист до правоохоронних органів, адже це вже не можна було трактувати як недбалість чи випадковість", - додав експерт.
Фахівець зазначив, що наразі інцидент вичерпано - керівництво медзакладу не заперечувало факту порушень і не оскаржувало дії НСЗУ. Після перерахунків лікарня поверне НСЗУ неправомірно отримані кошти.
Голова НСЗУ Наталія Гусак наголосила, що треба нагадати лікарям про відповідальність за такі дії.
"Я розумію, що більшість із них не самі вирішили це робити. Можливо, керівники якимось чином їх мотивують. Проте відповідальність буде й на них. Вони повинні відмовлятися брати участь у таких історіях, адже зловживання ми бачимо, і швидко вибудовуємо протидії", - зазначила посадовиця.
Вона зауважила, що керівництво медичних закладів такі дії вчиняє свідомо.
"Це комунальний заклад. Так, за рахунок неправомірно отриманих коштів вони мали змогу покращити умови в лікарні, зробити ремонт тощо. Але, з іншого боку, має бути справедливість. Їхню лікарню не обирає така кількість пацієнтів, яка необхідна для значного фінансування від держави. У них немає того обсягу і якості медичних послуг. Тож вони невелику кількість пацієнтів компенсують тим, що вносять недостовірну інформацію до ЕСОЗ і збільшують виплати від НСЗУ", - розповіла Наталія Гусак.
Вона також нагадала про те, що невдовзі в Україні запрацює Кабінет пацієнта, тож люди побачать, де і коли вони лікувались і які втручання їм у медзакладі "виконували".
І хоча вартість лікування відшкодовує не пацієнт, а НСЗУ, медичні записи - це електронна медична документація, яка зберігається в карті пацієнта назавжди.
Пацієнти, імовірно, навіть не знають про те, що їм недостовірно кодують виконані втручання.
Василь Півень наголосив: якщо зазначені втручання фактично пацієнту не проводилися, то у нього надалі можуть виникнути проблеми через те, що в його електронній медичній карті зафіксовано втручання, яких йому не виконували.
Автоматичний моніторинг НСЗУ передбачає перевірку медичних записів на повноту та достовірність, звірку даних з іншими реєстрами, а також перевірку відповідності умов закупівель тощо.
Такі перевірки в електронній системі охорони здоров’я НСЗУ здійснює на постійній основі за різними напрямами на підставі затверджених алгоритмів.
Автоматичний моніторинг спрямований на те, щоб забезпечити прозорість, звітність та ефективне використання бюджетних коштів у межах Програми медичних гарантій.
Раніше ми писали, що НСЗУ викрила масштабні порушення щодо кодування медзакладами в ЕСОЗ певних типів хірургічних втручань на шкірі.
Крім того, розповідали, що з 2026 року в Україні буде доповнено програму профілактичних медичних оглядів та профінансовано чекапи для українців віком понад 40 років.
Також писали, що у програму "Доступні ліки" додали препарати проти раку грудей.