Гинеколог-эндокринолог Татьяна Татарчук: Там, где нет проблемы, проблему не нужно себе искать

– С какими нарушениями женского здоровья столкнулись украинки в результате войны и хронического стресса? В частности, что такое аменорея и что подразумевают под термином "аменорея военного времени"?

– Состояние "аменореи военного времени", то есть психогенного отсутствия менструации, описано на основе данных периода Второй мировой войны. И хотя в современной медицинской терминологии не употребляется словосочетание "военного времени", в реалиях сегодняшнего дня многие женщины жалуются на расстройства менструального цикла, в частности на аменорею.

Это состояние можно разделить на две группы: гипогонадотропная и гипергонадотропная аменорея в зависимости от уровня "центральных" (гипофизарных) гормонов, производимых в головном мозге. Разбираться в этих группах, причинах, механизмах, проявлениях нарушений должны, безусловно, врачи.

Регуляция менструальной функции в организме очень сложная и имеет несколько уровней: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка. Три из пяти уровней расположены в головном мозге. Именно через кору головного мозга реализуется влияние внешней среды на состояние всего организма посредством других звеньев регуляции и обмена.

Условно говоря, это как организация управления в обществе, где есть руководители и исполнители, взаимодействие и контроль. Нарушение сбалансированного существования и взаимодействия процессов на определенных уровнях может привести к расстройству работы целой системы.

На фоне значительной эмоциональной и физической нагрузки и стресса часто у женщин блокируются менструальная функция и возможность зачатия. И так "задумано" природой, чтобы прежде всего сохранить попавшую в такие обстоятельства женщину, а репродуктивные возможности откладываются до улучшения ситуации. Ведь женщина становится более уязвима именно в период беременности или когда у нее есть дети, за которых она несет личную ответственность.

И в Священном Писании отмечено, что в суровые времена "труднее всего будет беременным женщинам и матерям, которые кормят грудью".

Однако нормальную работу репродуктивной системы и менструальную функцию можно восстановить.

И у нас есть исследования относительно женщин, которые получили тяжелые физические и эмоциональные травмы еще в начале полномасштабной войны и которым удалось эвакуироваться в западные регионы Украины; некоторые из этих женщин затем выехали за границу. Часть пациенток получила лечение и прошла реабилитацию. Многим из этих женщин было показано лишь спокойствие.

При оптимистическом варианте течения такого состояния уже через несколько месяцев возобновлялась работа репродуктивной системы и возвращались менструации. Однако у тех женщин, у которых активный хронический стресс продолжается вместе с войной, аменорея остается и нуждается в лечении.

Нарушения менструального цикла на фоне стресса не всегда проявляются именно в виде аменореи. Менструации могут сохраняться, но изменить характер. Они могут стать более редкими, уменьшается их продолжительность и объем кровопотери. Это так называемый гипоменструальный синдром, при котором происходит не столь интенсивное угнетение выработки гормонов гипофиза, как в случае аменореи.

Несбалансированная работа яичников и нарушение их взаимодействия с другими уровнями регуляции репродуктивной системы могут привести к нарушениям менструального цикла посредством кровотечений. Кстати, бывает и так, что два-три месяца у женщины нет менструаций, а затем наступает сильное менструальное кровотечение. А кровотечения - это значительная кровопотеря. Как следствие, уменьшается уровень железа в крови и гемоглобина, что приводит к снижению стрессоустойчивости, и у нас снова замкнутый круг неурядиц в организме.

Кроме того, на фоне стресса может наступить ранняя или преждевременная менопауза, когда функция яичников "выключается" раньше, чем запланировано внутренними часами женщины.

Следует заметить, что в условиях стресса происходит значительная перегрузка надпочечников, поскольку именно они производят гормоны стресса, в частности, кортизол, адреналин, тестостерон надпочечника. "Истощение" надпочечников может привести к нарушению их работы и к гормональному дисбалансу, что в свою очередь может спровоцировать ряд других расстройств. В частности, это может привести к обострению имеющейся хронической патологии и появлению новых заболеваний, например аллергии.

Возникает правильный вопрос: "Что с этим делать?" При всех обстоятельствах нужно научиться находить время для своего восстановления, стараться достаточно спать и отдыхать на фоне умеренных физических упражнений и нагрузок на организм. Нельзя пренебрегать появлением новых субъективных жалоб, по возможности и необходимости следует обращаться за помощью и лечить сопутствующие заболевания. Это поможет женщине сохранить себя, ее физическое и психическое здоровье, а значит, позволит поддержать свою семью и близких.

– А какие еще возникают проблемы, кроме аменореи, ранней менопаузы или кровотечений?

– Как я уже отмечала, на фоне стресса обостряются хронические заболевания, в том числе гинекологические. Болезненные менструации становятся еще более болезненными, склонность к обильным менструациям в дальнейшем проявляется уже в виде менструальных кровотечений и т. д. При этом усиливается течение имеющихся заболеваний, в частности эндометриоз становится более тяжелым, узлы миомы растут, полипы увеличиваются.

Также со стрессом связаны нарушения углеводного обмена, что приводит к развитию сахарного диабета 2 типа.

Все неисправности в организме во время длительного стресса возникают вследствие истощения факторов, направленных на защиту и адаптацию.

– Как долго эти состояния могут продолжаться без профессиональной медицинской помощи? Другими словами, когда уже нужно идти к врачу?

– Если менструации прекратились в молодом возрасте (в среднем это до 35-40 лет) - безусловно, надо, не мешкая, обратиться к врачу. То ли это гипогонадотропная аменорея, то ли это ранняя менопауза - в обоих случаях у нас состояние хронического дефицита важных для женщины гормонов, а именно эстрогенов. И организму нужно помочь.

Дефицит эстрогена - это прежде всего слабость, утомляемость, истощенность, низкая стрессоустойчивость и т. д. Кроме того, это снижение плотности и прочности костной ткани, утрата эластичности сосудов. Поэтому в дальнейшем довольно часто развивается гипертоническая болезнь, что в свою очередь приводит к инсультам и инфарктам.

Важной задачей для женщины и ее врача является коррекция гормонального дисбаланса в условиях стресса. Однако необходимо быть рассудительными и аккуратными в решении этого вопроса. В свое время мы пережили период гормонофобии, и сейчас у нас довольно часто одновременно есть две крайности - либо гормонофобия, либо гормонофилия. Очень важно добиться гармонии.

Следовательно, медлить с обращением к врачу не стоит. Если это кровотечение, то необходима срочная консультация и обследование специалиста. Отсутствие менструаций у женщины в течение 6 месяцев может свидетельствовать об изменениях в организме, при которых менструальная функция уже не восстановилась, и в этом случае сможет помочь только врач.

Татьяна Татарчук (фото: Facebook-страница врача)

– А что женщина может сделать самостоятельно, чтобы помочь себе?

– К безопасным средствам, которые женщины могут принимать самостоятельно, относится магний. Магний - необходимый элемент для функционирования нервной системы, особенно в условиях хронического стресса, когда критически истощаются его запасы из-за увеличения потребности нервной ткани в этом макроэлементе. Кроме того, магний участвует в синтезе коллагена - белка, обеспечивающего, в частности, эластичность кожи.

С точки зрения логики природы она направляет вещество именно туда, где она является наиболее необходимой и важной. Нервная ткань - это приоритет. Если "подвезут запасные материалы", то организм распределит их также и на кости, и кожу. Но в условиях настоящего обычно "запасных материалов" не хватает, что приводит к ухудшению состояния кожи, появлению морщин, разрушительным изменениям в сосудах и слизистых.

Прием магния - это безопасная опция для поддержания женского организма. Помним и о том, что магния много в бананах, гречке, во всех орехах, капусте, красной свекле.

Советую разнообразить рацион квашеными продуктами - они нормализуют работу кишечника и иммунной системы, и это тоже способствует улучшению состояния организма и повышению стрессоустойчивости.

Надо соблюдать устои правильного питания - есть 2-3 раза в день. Каждый новый прием пищи - это выброс инсулина, которого на фоне стресса и так многовато. В то же время если повышается уровень инсулина, то мы хотим есть еще больше - и начинаем заедать стресс. Это приводит к еще большей продукции инсулина, и круг замыкается.

Да, в условиях стресса трудно отказаться от вкусной калорийной пищи. Но поскольку избыточный вес приводит к инсулинорезистентности и уменьшению стрессоустойчивости, врачи настоятельно рекомендуют избегать набора лишнего веса и корректировать избыточную массу тела.

Безусловно, для достижения баланса в организме кроме магния нужны еще и гормоны, в частности эстрогены. Но, в отличие от магния, самостоятельно назначать себе эстрогены нельзя.

– А вообще, какие анализы и обследования желательны для контроля женского здоровья? Это важно знать и потому, что довольно часто женщины самостоятельно проходят комплексные обследования.

– Важными анализами для оценки работы гипофиза является определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина. Эти показатели необходимы врачу, чтобы разработать тактику ведения пациентки.

Кроме того, важно определять и поддерживать на верхнем пределе нормы уровень витамина D, а также контролировать работу щитовидной железы, анализируя уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

А вот самостоятельно сдавать кровь на уровень эстрадиола, прогестерона, тестостерона в пределах обычного чек-апа нецелесообразно.

Нельзя хаотично делать анализы на уровень гормонов. Необходимо обратиться за консультацией к врачу, и даже если нет возможности посетить специалиста лично, сейчас врачи проводят онлайн-консультации (это практиковалось и до полномасштабной войны). Дистанционное консультирование приобретает особое значение на фоне внутренней и внешней миграции, постоянных переездов.

Напомню, какие обследования и анализы женщинам нужно делать обязательно. Раз в год необходимо проходить пальпаторное и ультразвуковое обследование молочных желез, а после 40 лет - ежегодно делать маммографию, ведь за последние годы, к сожалению, очень "помолодели" случаи рака молочной железы.

Раз в год необходимо сдавать мазки на цитологическое исследование шейки матки (ПАП-тест традиционный или метод жидкостной цитологии, что позволяет выявить предраковые изменения в клетках шейки матки). Традиционный тест ПАП покрывает Программа медицинских гарантий от Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ).

Программа медицинских гарантий на сегодняшний день еще не покрывает тестирование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ), но это исследование тоже желательно делать. Впрочем, если результаты ПАП теста в норме, то анализ на наличие ВПЧ можно делать реже, то есть не раз в год, а раз в 3-5 лет.

Оценка врачом показателей общего анализа крови позволит своевременно выявить их отклонения за пределы референтных значений и стать аргументом для обследования и направления на другие, более специфические анализы.

Определение содержания в крови ферритина и трансферрина позволит подтвердить или опровергнуть наличие дефицита железа в организме.

Кроме того, желательно оценить липидный профиль, сдав анализ крови на липидограмму, поскольку с изменениями уровня некоторых липидов связаны риски сердечно-сосудистых событий.

Но должна акцентировать внимание на том, что не нужно самостоятельно "лечить анализы".

У нас есть две проблемы: одни пациентки не обращаются за помощью вообще, а другие хотят быть полностью здоровыми и сознательно идут обследоваться и проверять все возможные показатели. Однако такой подход чрезмерен и нецелесообразен. Только врач может определить объем обследований для конкретной пациентки.

– А почему женщины к этому приходят - назначить себе кучу анализов, по своему усмотрению начать лечение?

– У каждой женщины могут быть свои соображения, побуждающие к таким действиям. Но подчеркиваю, что мы не анализы должны лечить, а диагностированные болезни.

Моя мама, которая была очень опытным врачом, говорила мне: "Твоим пациенткам безразлично, какая ты умная и сколько у тебя дипломов, сколько ты курсов окончила. Пациентка пришла, потому что ее что-то беспокоит, у нее что-то болит или у нее кровит, и она хочет полностью вылечиться минимальными средствами". И это - философия базовой, правильной медицины.

Я - за современные технологии. Они открывают для нас очень много возможностей. Но применять их необходимо только там, где есть проблема. Там, где нет проблемы, проблему себе не нужно искать.

К примеру, если говорить о патологии шейки матки. Если у женщины есть какие-то "не такие" выделения, которым нет объяснения, их много, они с неприятным запахом, создают дискомфорт, не зависят от овуляции, беспокоят в течение нескольких месяцев - здесь нужно искать причину и лечиться.

А если с самочувствием женщины все нормально, жалоб нет, а в анализах обнаружена, например, уреаплазма, то именно этот возбудитель и именно при таких условиях лечить не нужно.

Для женщины важно правильно подобрать средства интимной гигиены - с должным pH и с пробиотической составляющей. Это не очень дорого, тем более что есть качественные отечественные средства.

Татьяна Татарчук и Маша Ефросинина (фото: Facebook-страница врача)

– Почему не нужно бояться приема гормональных препаратов? Ведь до сих пор остается немало мифов относительно побочных эффектов заместительной гормональной терапии, в частности увеличение массы тела и других осложнений.

– Современная менопаузальная гормональная терапия (МГТ), напротив, способствует удержанию массы тела в норме. Но, действительно, у женщин и врачей могут быть обоснованные беспокойство и опасения по поводу увеличения риска рака молочной железы на фоне МГТ. Однако этот вопрос решается простыми диагностическими обследованиями перед назначением гормональной терапии.

Согласно всем международным и национальным рекомендациям маммографический скрининг является обязательным перед назначением МГТ. Это помогает врачу либо беспрепятственно назначить гормональную коррекцию, либо снять этот вопрос с повестки дня из-за возможных отдаленных рисков.

В то же время риски гормональной терапии значительно меньше, чем вред курения, употребление алкоголя, отсутствие физической активности.

И принимать решения о назначении МГТ нужно как можно раньше, а не тогда, когда уже поздно.

– А что касается ранней менопаузы, которая наступила, например, в 35 лет, - это уже необратимый процесс?

– Такой категоричности нет. Мы можем назначить на 3-6 месяцев гормональный препарат, попытаться его отменить и, возможно, яичники заработают. В возрасте 35-40 лет решением этого вопроса следует заниматься.

– Эффективны ли растительные лекарственные средства как альтернатива гормональным препаратам?

– Да, врачи их назначают. Есть много исследований эффективности фитопрепаратов как альтернативы гормональной терапии. Например, есть исследования по препаратам на основе цимицифуги, прутняка обыкновенного. Эти препараты оказывают длительный эффект и хорошо переносятся пациентками.

– А как насчет народной медицины?

– Никогда не стоит игнорировать народную медицину и народную мудрость. Да, это не считается доказательным методом, в этом нет исследований, но сегодня весь мир возвращается к подходам персонифицированной медицины.

Когда мы говорим о медицине как искусстве, то в этом контексте каждый человек индивидуален, и к нему нужен индивидуальный подход. Вполне возможно, что для некоторых женщин возможности народной медицины могут гармонично дополнять комплексное лечение общепринятыми методами.

Это как с автомобилем. Хотя к нему есть стандартная инструкция, для своего автомобиля мы ищем хорошего мастера, ведь один мастер может "ощутить" двигатель вашего авто, а другой - нет. Поэтому и в медицине "шаблонов" нет.

– А сможет ли женщина забеременеть в будущем, если у нее были серьезные нарушения, например длительная аменорея или преждевременная менопауза?

– Шансы есть всегда.

Если речь идет о гипогонадотропной аменорее, то здесь больше перспектив. Мы разблокируем процесс, и все будет хорошо.

Если речь идет о гипергонадотропной аменорее, все зависит от того, в каком состоянии находятся яичники. Если они совсем истощены, тогда наша задача - сохранить общее здоровье женщины, восстановить функцию эндометрия, чтобы матка была в хорошем состоянии, и тогда мы можем обращаться к вспомогательным репродуктивным технологиям. Это возможности, которые дает нам настоящее.

И здесь очень важно объединить технологии и стиль жизни, в том числе питание. Если мы этого не объединим, то только технологии, к сожалению, не сработают. Поэтому важен комплексный подход.

– А возраст женщины имеет значение? Ведь многие женщины, которые сейчас столкнулись с нарушениями репродуктивного здоровья, еще не успели родить.

– Конечно, возраст имеет значение. Считается, что лучший период для рождения детей - до 25 лет. В этом возрасте у женщины наибольшее количество здоровых яйцеклеток и полноценных фолликулярных циклов.

До 35 лет - это оптимальный возраст.

А после 35 лет появляются риски как для матери, так и для плода. Число здоровых яйцеклеток уменьшается в геометрической прогрессии. Если в возрасте с 25 до 35 лет оно уменьшается в арифметической прогрессии, то после 35 лет уже происходит обвал.

На самом деле, даже до 55 лет можно беременеть и рожать, но материнская смертность в возрасте 50 лет в 20 раз выше, чем в возрасте до 35 лет.

С другой стороны, понятно, что социум сегодня изменился и благодаря средствам контрацепции женщины планируют свою беременность. Осознанное планирование рождения ребенка - это хорошо, ведь это профилактика нежелательной беременности, абортов и смертности от абортов.

Сейчас многие женщины откладывают беременность, и для этого есть психологические и социальные предпосылки. У каждой женщины есть свои обоснованные мотивы, на что у нее есть полное право. Но следует помнить и учитывать, что со временем в организме любого человека развиваются сопутствующие соматические заболевания, которые могут осложнять течение потенциальной беременности.

– А вот на Западе распространена такая практика - замораживание яйцеклеток. Какая у нас ситуация по этому поводу?

– Конечно, такая практика имеет право на жизнь, однако она считается менее эффективной, чем замораживание эмбрионов. На мой взгляд, к этой процедуре следует обращаться только тогда, когда в этом есть реальная необходимость.

Сейчас и мужчины, и женщины идут на фронт. Или, например, у женщины онкологическое заболевание, и ей назначено лечение, после которого у нее погибнут яйцеклетки. В таких случаях вспомогательные репродуктивные технологии дают шанс на материнство и отцовство.

А замораживать яйцеклетки только потому, что человеку так захотелось и у него есть средства, - это, на мой взгляд, попытка перехитрить природу.

С природой нельзя и не нужно спорить или воевать. Ее нельзя перехитрить. Но с природой можно договариваться. И врач должен быть помощником для женщины в "переговорах" с природой.

Все действия и назначения врача должны быть конкретно направлены на адекватную коррекцию и устранение выявленных нарушений, и это должно быть не агрессивно, а мудро и взвешенно.

Каждый человек - это отдельная Вселенная со своими персональными особенностями. И мы, врачи, прислушиваемся к нашим пациентам и стараемся помочь им в рамках их видения мира.

Татьяна Татарчук (фото: Facebook-страница врача)