Хто заплатить за здоров'я: яким в Україні буде медичне страхування

Страхову медицину в Україні за роки незалежності обіцяв впровадити чи не кожен міністр охорони здоров'я. Запустити цю реформу планували багато політиків і партії, в тому числі й ті, які пройшли до нового парламенту. У "Слузі народу" Зеленського вже після виборів запропонували за два роки налагодити роботу системи, при якій за страховку сплачують роботодавці, а всі витрати на лікування громадян з низькими доходами покриває держава.

У МОЗ проти такого підходу. У відомстві вважають, що для початку необхідно зрозуміти, скільки і яких медпослуг потрібно людям. І лише після цього стане ясно, чи потрібно додатково брати гроші з пацієнтів у вигляді страховки, впевнені у міністерстві. Що пропонують у команді Зеленського і чи варто впроваджувати щось нове – у матеріалі РБК-Україна.

Багато хто вважає, що медичне страхування – це послуга, яку надають виключно приватні страхові компанії. І є думка, що якщо обов'язкова покупка медстраховки не передбачена для всіх або хоча б якоїсь групи населення, то і самого медичного страхування в країні немає. Але це помилкова точка зору, говорить операційний директор групи компаній "Інтосана" Дмитро Луфер.

"Слід розділити систему надання медичної допомоги (постачальники медпослуг – приватні і державні, аптеки, служби надзвичайних ситуацій тощо) та систему фінансування цієї допомоги. Контекст медстрахування виникає тільки коли ми говоримо про фінансування надання цієї допомоги, а саме – визначаємо, хто за неї платить і звідки беруться ці гроші", – говорить він.

Варіант перший і найпростіший – кожен платить сам за себе. Але навіть тут є страхування. "Ви можете платити за надані вам послуги самостійно, в момент їх надання. А можете купити медстраховку, і тоді страхова буде оплачувати надані вам медпослуги. Варіант другий – держава прямо або через свої структури оплачує всі або частину медпослуг, які вам надали", – додає співрозмовник.

Тут важливо розуміти, що будь-яка участь держави, по суті, і є "страхуванням". "Адже держава збирає платежі з усіх громадян, а далі здійснює "виплати" тим, хто зіткнувся з хворобою. Називається це Національною системою здоров'я або Національною страховою компанією, не змінює ніякої суті, а лише визначає якусь форму", – впевнений Дмитро Луфер.

Моделі страхування

Більшості пострадянських країн, у тому числі й Україні, після розпаду СРСР дісталася у спадок широко відома модель Семашка, названа на честь одного з ключових організаторів радянської системи охорони здоров'я. У цій жорстко централізованій системі передбачений єдине джерело фінансування – держбюджет.

Але з часом в Україні медицина ставала все менш безкоштовною: почали відкриватися приватні клініки. При цьому і у державних лікарнях давно доводиться платити за послуги, причому часто неофіційно. Тоді як Конституція все ще гарантує всім громадянам безкоштовну медицину.

Бюджетне фінансування медицини є у багатьох європейських країнах, наприклад, у Данії, Ірландії, Великобританії та ряді Скандинавських країн діє так званий принцип Беверіджа, коли медицину фінансують з прямих податків. Громадян лікують повністю безкоштовно, а держклініки конкурують за пацієнта. Саме ця модель найбільш імпонує нинішній команді українського МОЗ.

У країнах, де діє модель Беверіджа, медичний і фармринок жорстко контролюються. Приміром, у всіх англійських аптеках ліки продаються за чітко фіксованою ціною, а без рецепту можна купити лише декілька типів ліків – жарознижуючі і болезаспокійливі засоби.

Модель обов'язкового медстрахування Бісмарка діє у Франції, Канаді, Австрії, Бельгії, Нідерландах і Німеччині. У цих країнах поширені страхові внески від роботодавців і працівників. При цьому у кожній з цих моделей можна застрахувати здоров'я самому у приватній страховій компанії.

Модель приватної страховки діє у США, Швейцарії, Ліхтенштейні, Австралії. Страховка повинна бути у кожного громадянина, але лікування надається у залежності від суми, що пацієнти сплачують страховикам. У деяких країнах використовуються комбіновані системи.

"Застраховані всі"

Невірно говорити, що в Україні зовсім немає страхової медицини, наполягають опитані РБК-Україна експерти. Кошти на медицину йдуть з держбюджету: вже діє, але ще знаходиться на етапі становлення так звана державна страховка. Гроші на медицину направляють за рахунок податку на доходи фізичних осіб або інших податків, які потрапляють до держбюджету, нагадали РБК-Україна у прес-службі Нацслужбы здоров'я України (НСЗУ).

"Все, що робить зараз НСЗУ, це виконання функції національного страховика. Просто в Україні застраховані всі, і гроші на страхування йдуть з держбюджету. Тому простими словами – в Україні вже 1,5 року реалізується один із видів загальнообов'язкового соціального медичного страхування", – пояснює керівник прес-служби НСЗУ Лілія Гудзь-Куликовська.

Починаючи з 2018 року, Нацслужба здоров'я безпосередньо перераховує гроші медустановам "первинки" (сімейної медицини) за кожного пацієнта, що підписала декларацію з лікарем. НСЗУ укладає договір з медустановою і перевіряє його виконання так само, як і страхова компанія перевіряє виконання умов страхового договору.

У той же час поки немає точних даних про те, скільки людей проживає в країні, ні про те, які медичні послуги їм потрібні, скільки послуг реально надається. Коли ці дані будуть у розпорядженні держави, то стане зрозуміло, чи потрібні додаткові кошти на медицину. За словами в.о. міністра Уляни Супрун, реальна картина медпослуг по Україні дасть розуміння, чи потрібно брати додатково плату за страховку від пацієнтів, або, наприклад, від їхніх роботодавців.

Модель Бісмарка від команди Зеленського

Дещо в іншому вигляді медичне страхування бачить Михайло Радуцький, засновник і екс-президент клініки "Борис", що пройшов у Верховну раду за списком партії "Слуга народу". Саме він, ймовірно, очолить комітет з питань здоров'я нації, медичної допомоги і медичного страхування у новому парламенті.

Радуцький вважає, що протягом двох років в Україні цілком реально впровадити страхування за типом системи Бісмарка, яка діє у ряді західних країн. "Це солідарна відповідальність громадянина і держави за власне здоров'я", – заявляв депутат.

Страхувати, на його думку, повинна державна компанія. При цьому має дотримуватися принцип спільної оплати: люди можуть частково самі оплатити отримані послуги, попередньо купивши страховку у приватної страхової компанії. Тим, хто має прийнятний рівень заробітної плати (таких близько 49% населення, вважає Радуцький), держава може покривати 70% послуг медичної допомоги.

Якщо, наприклад, пацієнт не хоче місяць чекати черги на безкоштовне МРТ, він зможе сам доплатити третину ціни через приватні страхові. І при бажанні зможе доплатити за розміщення, скажімо, у 4-місній палаті замість 6-місної, сплативши у касу лікарні.

Найбільш заможні громадяни (таких 1% за оцінками Радуцького) повинні сплачувати всі 100% медпослуг самі. Тим же, хто має найнижчі доходи, держава повинна платити за 100% послуг. За підрахунками Михайла Радуцького, на одну людину це буде коштувати державі приблизно 70-80 доларів щомісяця.

При цьому і Радуцький, і Супрун, впевнені: без перепису населення і точних даних про суми коштів, які потрібні на медицину, запровадити страхування неможливо.

Всупереч Конституції

У МОЗ кажуть, що модель Бісмарка для України сьогодні не актуальна. У міністерстві нагадали, що цю модель придумали і запровадили у 19 столітті, коли люди частіше підхоплювали інфекції (скарлатина, віспа) і набагато частіше травмувалися на виробництві. Гострі, але швидкі у лікуванні недуги підходили під таке страхування. Зараз же люди частіше хворіють хронічними хворобами, що тривають по 20-30 років (наприклад, діабет), а для страхування "тривалих" випадків дана система не підходить, впевнена Супрун.

Якщо нове скликання ВР буде розглядати запропоновану командою Зеленського модель, неминуче доведеться повернути непопулярний пункт про співоплату медпослуг, кажуть експерти.

Справа у тому, що під час голосування за законопроекти по медреформі у 2017 році депутати відкинули пункт, який передбачав, що за медпослуги частково могли б платити і громадяни, а не тільки держава. Тоді у Раді не погодилися з цим, посилаючись на статтю Конституції, яка хоч і формально, але гарантує безкоштовну медицину для всіх українців. До того ж запровадження співоплати викликало б невдоволення виборців, адже в Україні як і раніше є великий запит на безкоштовну медицину за радянським зразком.

Необхідність вносити зміни до законів у частині співоплати РБК-Україна підтверджують і у НСЗУ. У відомстві поясниили, що можуть виходити з законодавчими пропозиціями і зараз активно над цим працюють.

"Співоплата – це те, що додається до гарантованого пакету. Якщо буде співоплата і її відсоток буде офіційно встановлений, то з'явиться чіткий предмет для розрахунку тарифів. Пацієнт знатиме, що є гарантовані державою послуги у Програмі медичних гарантій, а є послуги, які потрапляють у частку співоплати. Тому він може застрахуватися, і страхова виплатить саме цю частку у разі настання страхового випадку", - говорить Лілія Гудзь-Куликовська.

Доступним для громадян має стати не страхування, а медична допомога, вважає Дмитро Луфер. "Який інструмент при цьому буде використовуватися – не важливо. У країні, де велика частина зарплат знаходиться "в тіні", використовувати цільовий податок (страховий внесок, пропорційний оплати праці або фіксований) не дуже доцільно, оскільки може вийти десь як з пенсіями, коли частина працюючих не платить, але на виплати бажаючих багато", – говорить співрозмовник.

Страхову медицину не можна до кінця вважати моделлю системи охорони здоров'я, впевнений львівський сімейний лікар Ігор Заставний. "Страхові виплати – це просто додаткові гроші для системи охорони здоров'я. Реформа, яка триває вже кілька років, передбачає, насамперед, зміну моделі функціонування системи охорони здоров'я в Україні, а не тільки залучення додаткових коштів до неї. Адже неефективна система здатна витратити дуже великі кошти без поліпшення якості надання послуг", – вважає він.

На думку Заставного, медстрахування у будь-якому вигляді можна буде запроваджувати у майбутньому, коли завершиться реформа, яка зараз йде. Тоді ці гроші будуть використовуватися ефективно, упевнений він.