Кто заплатит за здоровье: каким в Украине будет медицинское страхование

Страховую медицину в Украине за годы независимости обещал внедрить едва ли не каждый министр здравоохранения. Запустить эту реформу планировали многие политики и партии, в том числе те, которые прошли в новый парламент. В "Слуге народа" Зеленского уже после выборов предложили за два года наладить работу системы, при которой за страховку платят работодатели, а все затраты на лечение граждан с низкими доходами покрывает государство.

В Минздраве против такого подхода. В ведомстве считают, что для начала необходимо понять, сколько и каких медуслуг требуется людям. И лишь после этого станет ясно, нужно ли дополнительно брать деньги с пациентов в виде страховки, уверены в министерстве. Что предлагают в команде Зеленского и стоит ли внедрять что-то новое – в материале РБК-Украина.

Многие считают, что медицинское страхование – это услуга, которую предоставляют исключительно частные страховые компании. И есть мнение, что если обязательная покупка медстраховки не предусмотрена для всех или хотя бы какой-то группы населения, то и самого медицинского страхования в стране нет. Но это ошибочная точка зрения, говорит операционный директор группы компаний "Интосана" Дмитрий Луфер.

"Следует разделить систему оказания медпомощи (поставщики медуслуг – частные и государственные, аптеки, службы чрезвычайных ситуаций и т.д.) и систему финансирования этой помощи. Контекст медстрахования возникает только когда мы говорим о финансировании оказания этой помощи, а именно – определяем, кто за нее платит и откуда берутся эти деньги", – говорит он.

Вариант первый и самый простой – каждый платит сам за себя. Но даже здесь есть страхование. "Вы можете платить за оказанные вам услуги самостоятельно, в момент их оказания. А можете купить медстраховку, и тогда страховая будет оплачивать оказанные вам медуслуги. Вариант второй – государство прямо или через свои структуры оплачивает все или часть медуслуг, которые вам предоставили", – добавляет собеседник.

Здесь важно понимать, что любое участие государства, по сути, и является "страхованием". "Ведь государство собирает платежи со всех граждан, а далее производит "выплаты" тем, кто столкнулся с болезнью. Называется ли это Национальной системой здоровья или Национальной страховой компанией, не меняет никакой сути, а только определяет некую форму", – уверен Дмитрий Луфер.

Модели страхования

Большинству постсоветских стран, в том числе и Украине, после распада СССР досталась в наследство широко известная модель Семашко, названная в честь одного из ключевых организаторов советской системы здравоохранения. В этой жестко централизованной системе предусмотрен единственный источник финансирования – госбюджет.

Но со временем в Украине медицина становилась все менее бесплатной: начали открываться частные клиники. При этом и в государственных больницах давно приходится платить за услуги, причем часто неофициально. Тогда как Конституция все еще гарантирует всем гражданам бесплатную медицину.

Бюджетное финансирование медицины есть во многих европейских странах, к примеру, в Дании, Ирландии, Великобритании и ряде Скандинавских стран действует так называемый принцип Бевериджа, когда медицину финансируют из прямых налогов. Граждан лечат полностью бесплатно, а госклиники конкурируют за пациента. Именно эта модель наиболее импонирует нынешней команде украинского Минздрава.

В странах, где действует модель Бевериджа, медицинский и фармрынок жестко контролируются. К примеру, во всех английских аптеках лекарства продаются по четко фиксированной цене, а без рецепта можно купить лишь несколько типов лекарств – жаропонижающие и болеутоляющие средства.

Модель обязательного медстрахования Бисмарка действует во Франции, Канаде, Австрии, Бельгии, Нидерландах и в Германии. В этих странах распространены страховые взносы от работодателей и сотрудников. При этом в любой из этих моделей можно застраховать здоровье самому в частной страховой компании.

Модель частной страховки действует в США, Швейцарии, Лихтенштейне, Австралии. Страховка обязана быть у каждого гражданина, но лечение предоставляется в зависимости от суммы, которые пациенты платят страховщикам. В некоторых странах используются комбинированные системы.

"Застрахованы все"

Неверно говорить, что в Украине совсем нет страховой медицины, настаивают опрошенные РБК-Украина эксперты. Средства на медицину идут из госбюджета: уже действует, но еще находится на этапе становления так называемая государственная страховка. Деньги на медицину направляют за счет подоходного налога или из других налогов, которые попадают в госбюджет, напомнили РБК-Украина в пресс-службе Нацслужбы здоровья Украины (НСЗУ).

"Все, что делает сейчас НСЗУ, это выполнение функции национального страховщика. Просто в Украине застрахованы все, и деньги на страхование идут из госбюджета. Поэтому простыми словами – в Украине уже 1,5 года реализуется один из видов общеобязательного социального медицинского страхования", – поясняет руководитель пресс-службы НСЗУ Лилия Гудзь-Куликовская.

Начиная с 2018 года, Нацслужба здоровья напрямую перечисляет деньги медучреждениям "первички" (семейной медицины) за каждого пациента, подписавшего декларацию с врачом. НСЗУ заключает договор с медучреждением и проверяет его исполнение так же, как и страховая компания проверяет исполнение условий страхового договора.

В то же время пока нет точных данных ни о том, сколько людей проживает в стране, ни о том, какие медицинские услуги им нужны, сколько услуг реально предоставляется. Когда эти данные будут в распоряжении государства, то станет понятно, нужны ли на медицину дополнительные средства. По словам и.о. министра Уляны Супрун, реальная картина по медуслугам по Украине даст понимание, нужно ли брать дополнительно плату за страховку от пациентов, или, например, от их работодателей.

Модель Бисмарка от команды Зеленского

Несколько в ином виде медицинское страхование видит Михаил Радуцкий, основатель и экс-президент клиники "Борис", прошедший в Верховную раду по списку партии "Слуга народа". Именно он, вероятно, возглавит комитет по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования в новом парламенте.

Радуцкий считает, что в течение двух лет в Украине вполне реально внедрить страхование по типу системы Бисмарка, которая действует в ряде западных стран. "Это солидарная ответственность гражданина и государства за собственное здоровье", – заявлял депутат.

Страховать, по его мнению, должна государственная компания. При этом должен соблюдаться принцип совместной оплаты: люди могут частично сами оплатить полученные услуги, предварительно купив страховку у частной страховой компании. Тем, кто имеет приемлемый уровень заработной платы (таких около 49% от населения, считает Радуцкий), государство может покрывать 70% услуг медпомощи.

Если, к примеру, пациент не хочет месяц ждать очереди на бесплатное МРТ, он сможет сам доплатить треть цены через частные страховые. И при желании сможет доплатить за размещение, скажем, в 4-местной палате вместо 6-местной, заплатив в кассу больницы.

Наиболее состоятельные граждане (таких 1% по оценкам Радуцкого) должны оплачивать все 100% медуслуг сами. Тем же, кто имеет самые низкие доходы, государство должно платить за 100% услуг. По подсчетам Михаила Радуцкого, на одного человека это будет стоить государству примерно 70-80 долларов ежемесячно.

При этом и Радуцкий, и Супрун, уверены: без переписи населения и точных данных о суммах средств, которые требуются на медицину, внедрить страхование невозможно.

Вопреки Конституции

В Минздраве говорят, что модель Бисмарка для Украины сегодня не актуальна. В министерстве напомнили, что эту модель придумали и ввели в 19 веке, когда люди чаще подхватывали инфекции (скарлатина, оспа) и намного чаще травмировались на производстве. Острые, но быстрые в лечении недуги подходили под такое страхование. Сейчас же люди чаще болеют хроническими болезнями, длящимися по 20-30 лет (например, диабетом), а для страхования "длительных" случаев данная система не подходит, уверена Супрун.

Если новый созыв ВР будет рассматривать предложенную командой Зеленского модель, придется неизбежно вернуть непопулярный пункт о сооплате медуслуг, говорят эксперты.

Дело в том, что во время голосования за законопроекты о медреформе в 2017 году депутаты отбросили пункт, который предусматривал, что за медуслуги частично могли бы платить и граждане, а не только государство. Тогда в Раде не согласились с этим, сославшись на статью Конституции, которая хоть и формально, но гарантирует бесплатную медицину для всех украинцев. К тому же введение сооплаты вызвало бы недовольство избирателей, ведь в Украине по-прежнему есть большой запрос на бесплатную медицину по советскому образцу.

Необходимость вносить изменения в законы в части сооплаты РБК-Украина подтверждают и в НСЗУ. В ведомстве поясниили, что могут выходить с законодательными предложениями и сейчас активно над этим работают.

"Сооплата – это то, что добавляется к гарантированному пакету. Если будет сооплата и ее процент будет официально установлен, то появится четкий предмет для расчета тарифов. Пациент будет знать, что есть гарантированные государством услуги в Программе медицинских гарантий, а есть услуги, которые попадают в долю сооплаты. Поэтому он может застраховаться, и страховая оплатит именно эту долю в случае наступления страхового случая", - говорит Лилия Гудзь-Куликовская.

Доступным для граждан должно стать не страхование, а медицинская помощь, считает Дмитрий Луфер. "Какой инструмент при этом будет использоваться – не важно. В стране, где большая часть зарплат находится "в тени", использовать целевой налог (страховой взнос пропорциональный оплате труда или фиксированный) не очень целесообразно, поскольку может получиться где-то как с пенсиями, когда часть работающих не платит, но на выплаты желающих много", – говорит собеседник.

Страховую медицину нельзя до конца считать моделью системы здравоохранения, уверен львовский семейный врач Игорь Заставный. "Страховые выплаты – это просто дополнительные деньги для системы здравоохранения. Реформа, которая проходит уже несколько лет, предусматривает, прежде всего, изменение модели функционирования системы здравоохранения в Украине, а не только привлечение дополнительных средств в нее. Ведь неэффективная система способна потратить очень большие средства без улучшения качества предоставления услуг", – считает он.

По мнению Заставного, медстрахование в любом виде можно будет вводить в будущем, когда завершится реформа, которая сейчас идет. Тогда эти деньги будут использоваться эффективно, уверен он.