Украинцев 40+ будут мотивировать на скрининг "окрашенными" деньгами: интервью с Минздравом

Главное:

• Достаточен ли объем обследований в рамках скрининга и предусмотрена ли оценка онкологических рисков?
• Хватит ли выделенных государством 2000 грн, чтобы пройти обследование?
• В чем преимущества инструмента "окрашенных" средств?
• Куда обратиться, чтобы пройти скрининг?
• Что делать, если у пациента нет смартфона или "Дії"?
• Как будет работать программа в сельской местности и прифронтовых регионах?
• Хватит ли ресурсов на лечение пациентов, у которых обнаружат заболевания?
• Почему не все семейные врачи поддерживают эту инициативу?

Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет остаются главными причинами преждевременной смертности в Украине. Чтобы изменить ситуацию, Минздрав запускает масштабную инициативу - программу "Скрининг здоровья 40+", которая заработает уже в 2026 году. Кроме проверки физического состояния, украинцам будут предлагать бесплатное обследование на расстройства психического здоровья.

Особенностью проекта станет инструмент "окрашенных" средств: каждый гражданин в возрасте 40+ получит целевую сумму на чек-ап организма, которую невозможно потратить на другие нужды. В Министерстве здравоохранения рассчитывают, что такая финансовая мотивация подтолкнет людей наконец записаться к семейному врачу.

Впрочем, вокруг инициативы уже идут дискуссии. Почему государственная программа скрининга не включает проверку на онкологические заболевания? Как получить медицинские услуги жителям сел и прифронтовых территорий, где доступ к больницам ограничен? Реально ли пройти обследование без смартфона и приложения "Дія"? И хватит ли государственного бюджета на дальнейшее лечение всех выявленных заболеваний?

О всех деталях, алгоритме выплат и готовности медицинской системы к программе в эксклюзивном интервью РБК-Украина рассказал заместитель министра здравоохранения Евгений Гончар.

– Государство призывает украинцев в возрасте 40+ пройти скрининг состояния здоровья в рамках программы, утвержденной Кабмином. В настоящее время речь идет о сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете и ментальном здоровье. Достаточно ли этого объема обследований? И планируется ли в будущем расширение скрининга?

– Пока что рано говорить о расширении, ведь мы еще не начали практическую реализацию программы. Поэтому о расширении можно будет говорить позже.

Сейчас мы выбрали те направления, которые преобладают среди причин преждевременной смертности и инвалидизации - сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Также в программу входит скрининг ментального здоровья.

Основной фокус скрининга - на сердечно-сосудистые заболевания, которые лидируют среди причин смертности.

Другие категории заболеваний, которые не вошли в скрининг, безусловно, могут быть важными для конкретного пациента или для группы пациентов, но с популяционной точки зрения они являются менее приоритетными.

Отдельно надо сказать о клинической и экономической целесообразности скрининговых инструментов. В мире существуют различные скрининговые инструменты и исследования, относительно клинической и экономической целесообразности которых постоянно ведутся дискуссии даже в развитых странах. И во многих странах, даже с довольно высоким уровнем жизни населения, взвешенно подходят к вопросам скрининга.

К тому же, во время определенных исследований есть вероятность получения неоднозначных результатов, например при обследовании щитовидной железы.

Поэтому мы сознательно на такие скрининги не идем, потому что, во-первых, по ряду заболеваний пока что недостаточно консенсуса в международной литературе. Во-вторых, их экономическая и клиническая составляющая не такая привлекательная с точки зрения инвестиций, как в случае скрининга сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Отдельно замечу, что наша программа не предусматривает скрининга онкологических заболеваний. Однако семейный врач должен проверить, нужен ли конкретному пациенту определенный скрининг, например маммография или обследование на рак шейки матки. Если есть показания, семейный врач даст пациенту соответствующее направление.

– В бюджете заложено 2000 грн на человека - достаточно ли этой суммы?

– Да, ее вполне достаточно. У нас были консультации с медучреждениями и коммунальной формы собственности, и с частными. И относительно того объема услуг, который сейчас предусмотрен программой, не было обоснованных возражений.

Конечно, медучреждения стремятся заработать больше средств, но надо понимать, что есть определенный анализ, есть расчеты и есть экономическая составляющая.

– То есть, в программе будут участвовать и коммунальные, и частные медицинские учреждения?

– Да, по форме собственности нет ограничений. Участвовать могут и коммунальные медучреждения, и частные, и врачи-ФЛП.

Но мы ожидаем, что большинство пациентов воспользуются этой программой в коммунальных медучреждениях, ведь большинство деклараций с семейными врачами подписаны именно в них.

Бывают ситуации, когда пациента по каким-то причинам не устраивает его семейный врач, но он его еще не сменил. Или же у человека возникли жизненные обстоятельства, из-за которых он не может попасть к своему семейному врачу. В таких случаях пациенты будут обращаться в другие медицинские учреждения, в том числе и в частные.

В больших городах доля частных медицинских учреждений, привлеченных к программе, вероятно, будет больше. Но в целом по стране, по моему мнению, пациенты будут выбирать преимущественно медицинские учреждения коммунальной формы собственности.

То есть, если брать типичный случай, то пациент попадет на скрининг в коммунальное медучреждение к своему семейному врачу, с которым он имеет подписанную декларацию.

А для нас приоритетным является то, чтобы пациент вообще прошел этот скрининг.

– Для скрининга в частных учреждениях тоже заложено 2000 грн? Дороже для пациентов он не будет?

– В частных учреждениях, которые присоединятся к программе, дороже не будет - у них на скрининг заложена эта же сумма, то есть 2000 грн.

– Ожидается ли много новых пациентов с артериальной гипертензией, у которых сейчас это заболевание уже есть, но еще не выявлено? Врачи к этому готовы? И хватит ли ресурсов на лечение?

– Это важный вопрос. Здесь надо сделать шаг назад и вернуться к результатам скрининга. У пациентов могут быть разные результаты.

Может быть условно здоровый пациент. С таким пациентом врач проведет мотивационную беседу, во время которой объяснит, что у него риски невысокие, поэтому надо продолжать правильно питаться, поддерживать здоровый образ жизни и т.п.

Часть пациентов, которая попадет в группу риска, еще может не нуждаться в медикаментозной терапии - для них будет достаточно изменить образ жизни, то есть скорректировать рацион, добавить физическую активность, избавиться от вредных привычек. С этими пациентами врачи также проведут мотивационные беседы.

Третья категория пациентов - это те, кому уже показано медикаментозное лечение. Также определенная доля пациентов потребует более сложных услуг. Возможны и достаточно серьезные состояния, при которых пациентам будет необходимо стационарное лечение и хирургическое вмешательство.

Замечу относительно этих двух групп - второй и третьей. Программа скрининга является комплексной. В частности, предусмотрено увеличение финансирования по программе реимбурсации "Доступные лекарства". Кроме того, на следующий год запланировано внедрение новой модели оплаты услуг по кардиохирургической помощи. Речь идет и о повышенных тарифах, и о более структурированной состоятельной сети учреждений, которые будут предоставлять эти услуги.

Поэтому мы работаем над тем, чтобы пациент, которому установят диагноз, имел возможность получить необходимую ему медицинскую помощь - или медикаментозную, или в условиях стационара.

Действительно, мы ожидаем, что возрастет потребление лекарственных средств. На самом деле, это и плюс. Ведь у нас доля антигипертензивных или других лекарственных средств, которые потребляются, например, на миллион населения с коррекцией на возрастную структуру, в несколько раз меньше, чем должно быть.

Она меньше, потому что у нас половина пациентов с артериальной гипертензией не знают, что у них есть это заболевание. А половина из тех, кто об этом знает, не имеет приверженности к лечению. То есть эти люди время от времени принимают препараты, чтобы снижать артериальное давление, но не систематически и бесконтрольно.

Данные экспертных оценок сейчас таковы, что только 20-25% пациентов с артериальной гипертензией получают надлежащую терапию и являются приверженными к этой терапии.

И наша основная цель заключается в том, чтобы пациентов, которые не знают, что у них есть артериальная гипертензия, или знают, но не лечатся, мотивировать обследоваться и лечиться.

Многие пациенты с артериальной гипертензией не знают, что у них есть это заболевание (фото: Freepik)

– Ожидаются ли проблемы с диагностикой артериальной гипертензии? И как министерство планирует мотивировать людей прийти на скрининг?

– Проблема артериальной гипертензии заключается в том, что ее лечение довольно доступно финансово и есть много антигипертензивных лекарственных средств, но при этом сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности. То есть это такой, можно сказать, парадокс - лечение доступно, но проблема не преодолена.

И основная причина того, что эта проблема не преодолена, - низкая приверженность пациентов к лечению. А также то, что пациенты недостаточно осведомлены о рисках, обусловленных артериальной гипертензией.

Что имеется в виду под рисками? Одним из важных требований в программе скрининга является то, что врач должен оценить риски сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. То же самое касается и сахарного диабета.

Но если сконцентрироваться на сердечно-сосудистых заболеваниях, то врачи используют шкалы SCORE2 или SCORE2-OP. И эти шкалы позволяют оценить, какой у пациента риск большого сердечно-сосудистого события, в частности инсульта и инфаркта миокарда, в течение 10 лет.

Действительно, пациенту сложно осознать, что у него в течение следующих 10 лет есть, например, 20% риск инсульта или инфаркта. Для того, чтобы этот риск уменьшить, необходимо получать медикаментозную терапию или корректировать образ жизни.

Проблема не леченной должным образом артериальной гипертензии есть во всем мире, то есть мы в этом вопросе - не "уникальны". Возможно, у нас ниже приверженность пациентов к лечению по сравнению с европейскими странами, но общая проблема у всех одна и та же.

Чтобы мотивировать пациентов, мы внедряем инструмент "окрашенных" средств - речь идет о выделенных государством 2000 грн, которые можно использовать исключительно на скрининг.

Человек, который работает, имеет много дел по хозяйству и т.п., должен найти время, чтобы пойти к врачу. А если у него нет выраженных жалоб на здоровье, то он не мотивирован это время даже искать. И поэтому многие люди пренебрегают визитами к врачам.

Когда мы дадим человеку "окрашенные" деньги, которые нельзя потратить ни на что другое, кроме скрининга, он будет понимать, что может или воспользоваться ими, или же они "сгорят".

И эти средства "компенсируют" пациенту неудобства, связанные с необходимостью посетить врача. Под неудобствами я имею в виду взять отгул на работе, провести меньше времени с семьей, не поработать на огороде и т.д.

Инструмент "окрашенных" денег от предоставления услуг по Программе медицинских гарантий отличается тем, что в рамках ПМГ пациент не видит средства, которые государство заплатило за его обследование и лечение. Поэтому мы внедряем другой механизм - пациент будет знать, что эти средства государство ему выделило, и они у него есть.

Сейчас я хотел бы вернуться к собственно скринингу, чтобы сделать правильный акцент.

Эта программа, а именно - ее наполнение, то есть сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и состояние ментального здоровья, - соответствует подходам, которые применяются во всем мире.

Все скрининговые исследования, которые заложены в программу, имеют самый высокий уровень доказательности. То есть у нас есть мощная научная база, и вместе с тем мы используем инновационный инструмент "окрашенных" средств.

Подобными инструментами обычно не пользуются в рамках таких крупных программ. Похожие программы реализовались в других странах, когда людям предоставляли определенные ваучеры. И такие программы демонстрировали значительный рост приверженности пациентов - например, к вакцинации или к другим профилактическим процедурам.

Поэтому мы надеемся, что благодаря инструменту "окрашенных" средств сможем существенно увеличить охват.

– Возможны ли инциденты, что пациенты по каким-либо причинам не смогут получить помощь в случае серьезных состояний? Или же помощь будет оказана всем? В частности, вы уже упоминали о кардиохирургическом направлении.

– Ежедневно в Украине выявляют пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. И ежедневно люди от этих заболеваний умирают. Мы, понимая эту проблему, как я уже говорил, на следующий год внедряем обновленные механизмы финансирования кардиохирургической помощи.

Они предусматривают новые подходы к финансированию планового стентирования коронарных артерий. И пациент, у которого обнаружат серьезное заболевание, получит соответствующее направление. Он сможет с этим направлением обратиться в учреждение здравоохранения, где ему окажут помощь, которая ему необходима.

Конечно, в этом вопросе есть много вызовов. И я не могу гарантировать, что, скажем, 1 января все проблемы исчезнут. Однако у нас есть четкий план, как повысить доступность кардиохирургической помощи.

В частности, на следующий год согласно Программе медицинских гарантий предусмотрено государственное финансирование в объеме 5,5 млрд грн именно для кардиохирургического компонента.

– Как будет работать программа скрининга для людей с прифронтовых территорий, а также в сельской местности? И не создаст ли эта программа "неравенство", когда жители больших городов получат качественный чекап, а сел - более формальный?

– Это общемировая, а не только украинская проблема. Во всех странах есть сельская местность и отдаленные населенные пункты с затрудненным доступом к медицинской помощи.

Это - объективная реальность, что у пациента в городе Киеве или в Полтаве доступ к медицинской помощи лучше, чем у сельского жителя или пациента из прифронтового региона.

Однако даже если не учитывать фактор войны, такая ситуация есть во всех странах мира. И политика нашего правительства, как и в других странах, направлена на поиск стимулов для того, чтобы в таких населенных пунктах были медицинские работники

У нас есть ряд мер относительно того, как привлекать и удерживать врачей, в частности семейных, для работы в сельской местности и в отдаленных населенных пунктах.

Прежде всего у нас применяется повышенный коэффициент 1,2 - это 20% к капитационной ставке для врачей, работающих в сельской местности с низкой плотностью населения, а также в регионах, где есть боевые действия.

Кроме того, есть определенные обязательства для этих поставщиков услуг - областные военные администрации должны создать графики посещений врачами каждого из таких населенных пунктов в регионе. И как минимум раз в месяц такой населенный пункт должен посетить медицинский работник. Это предусмотрено коэффициентом 1,2, о котором я говорил ранее, то есть повышенной ставкой.

Сейчас мы стараемся расширить этот доступ. Есть определенные активности по дополнительным выплатам, предоставлению жилья, осуществляется мотивационная работа на местном уровне.

Если вернуться к программе скрининга, то повторюсь, что объективно охват в крупных городах будет больше - это обусловлено лучшей доступностью медицинской помощи. Но здесь есть важный нюанс.

Вся территория Украины имеет поставщиков медицинских услуг, с которыми у пациентов подписаны декларации. То есть во всех регионах есть амбулатории, в которых работают семейные врачи, и пациенты могут к ним обратиться. Часто это, конечно, осложняется тем, что надо преодолеть определенное расстояние и потратить время, чтобы попасть на прием, то есть это не пешая доступность. Однако возможность получить помощь есть.

Крайне важно, чтобы поставщики медицинских услуг в сельской местности и в отдаленных и прифронтовых регионах присоединились к программе скрининга здоровья. Для них на самом деле это экономически выгодно, потому что их контингент - это как раз и есть в основном пациенты в возрасте 40+. Поэтому мы работаем с областными администрациями, которые, в свою очередь, мотивируют медучреждения участвовать в программе.

Требования по программе скрининга довольно "подъемные" и абсолютно реалистичные. Хотя, конечно, требуют доработки нюансы относительно сервиса, коммуникации с пациентами и т.п. Однако это - организационные вопросы, и их можно решить без значительных инвестиций в материально-техническую базу.

Возможен также формат, действующий в других странах, - работа мобильных выездных бригад. То есть семейный врач из этой громады по определенному графику, согласованному со старостой села или с главой ОТГ, осуществляет визиты в отдаленные населенные пункты. А жителей заранее информируют о приезде медиков.

Это касается и программы скрининга. В определенный день пациенты в возрасте 40+, желающие воспользоваться этой программой, придут или приедут в медицинское учреждение и пройдут обследование.

Мы надеемся, что местные громады и учреждения первичной медицинской помощи присоединятся к программе. А если они этой возможностью не воспользуются, то, вполне возможно, что воспользуются другие медучреждения, и их врачи приедут в эти населенные пункты.

Поэтому нет оснований для пессимизма - наоборот, есть довольно неплохая финансовая мотивация для медработников поехать и предоставить пациентам медицинские услуги.

Возможен формат, который действует в других странах, - работа мобильных выездных бригад (фото: moz.gov.ua)

– Что делать людям, которые не имеют смартфона или "Дії"? Не станут ли они "невидимыми" для программы, ведь им не придет приглашение на телефон?

– Таким людям надо будет обратиться в ближайший ЦОАУ. Там помогут подать заявку, подтвердить личность и указать специальный счет в банке. На него будет зачислено 2000 гривен для оплаты скрининга.

Но мы ожидаем, что большинство людей воспользуется более удобным инструментом - через "Дію". И мы знаем, что уровень цифровизации в Украине достаточно высокий.

Что касается "Дії", то человек через 30 дней после дня рождения получит в приложении приглашение пройти скрининг. После того, как он примет это приглашение, необходимо заказать "Дія.Картку" или же использовать уже оформленную.

– Скрининг ментального здоровья - очень чувствительная тема. Готово ли государство к работе с выявленными депрессивными и тревожными состояниями и даже ПТСР, если люди начнут массово обращаться? И если человек будет нуждаться в помощи, где он ее получит? Особенно учитывая дефицит специалистов, в частности в селах?

– Бремя расстройств ментального здоровья - огромное. Это, опять же, касается не только Украины, но и всего мира. Эти проблемы обострились со времен пандемии COVID-19. А у нас добавилась еще и полномасштабная война.

Министерство здравоохранения и правительство активно работают над расширением сети и предложения услуг в сфере психического здоровья. У нас есть отдельные пакеты по финансированию услуг в центрах ментального здоровья.

Такие центры мы открываем в кластерных больницах и стремимся, чтобы каждая кластерная больница имела свой центр ментального здоровья. Кроме того, на амбулаторном уровне есть возможность получить помощь психологов и психотерапевтов.

Но действительно, если бы все люди, у которых есть расстройства ментального здоровья, осознали это и обратились за помощью, специалистов, наверное, не хватило бы. И пока что мы не можем говорить о том, что система готова принять всех пациентов.

В то же время, к сожалению, не все пациенты обращаются к специалистам. И сейчас мы видим, что в существующей сети есть возможность повысить нагрузку. Хотя, конечно, эта возможность не безгранична.

Таким образом, это параллельные процессы - одновременно повышать осведомленность каждого конкретного пациента о вызовах, которые есть в сфере психического здоровья, и увеличивать способность системы здравоохранения удовлетворить этот спрос.

Также отмечу, что в Украине все семейные врачи, работающие по Программе медицинских гарантий, а также по программе скрининга, прошли обучение по программе ВОЗ mhGAP (Mental Health Gap Action Programme). Поэтому они также осведомлены по вопросам ментального здоровья и могут предоставить определенный объем помощи пациенту.

Кроме того, было расширение программы "Доступные лекарства" в сфере психических расстройств. Сейчас в эту программу входит много современных препаратов, в том числе антидепрессантов, противотревожных средств и т.п.

– Есть ли риск перегруженности семейных врачей после запуска программы? Именно семейные врачи критикуют эту инициативу - почему многие из них против?

– Я бы не сказал, что все или большинство семейных врачей критикуют эту программу. Но и не отрицаю, что определенная критика есть. И мы сейчас работаем и с семейными врачами, и с руководством центров первичной медико-санитарной помощи.

По моему мнению, основное опасение семейных врачей заключается в том, что на них увеличится нагрузка и к ним будут выдвигаться повышенные требования относительно сервиса. При этом они сомневаются, что получат больше средств за дополнительную работу.

В нашей стране реализуется реформа финансирования системы здравоохранения. Она заключается в том, что государство оплачивает услугу медицинскому учреждению, а медучреждение платит эти средства по коллективному трудовому договору своим сотрудникам. И здесь надо понимать, что мы, как министерство, не указываем центрам первички, кому и сколько средств они должны заплатить.

Это форма хозяйственной деятельности, и я уверен в том, что большинство руководителей центров первички простимулируют своих семейных врачей.

Я снова подчеркну пользу дизайна "окрашенных" средств. Руководители медучреждений заинтересованы в том, чтобы к ним пришло как можно больше пациентов, ведь учреждение заработает больше денег.

Кроме того, благодаря дополнительному финансовому ресурсу центры первички смогут взять на работу новых сотрудников. Речь идет не обязательно о врачах - это могут быть медицинские сестры, координаторы пациента. И это может разгрузить врачей. Значительную часть работы, которые делают врачи, можно делегировать медицинским сестрам и даже медицинским регистраторам - сотрудникам без медицинского образования.

Что касается мотивации семейных врачей, то некоторые из них, возможно, имеют, не очень положительный опыт коммуникации внутри своего учреждения. У них тоже могут быть негативные ожидания на фоне внедрения программы скрининга.

Но в целом у нас прогнозы положительные. Мы активно коммуницируем с руководителями центров первички и подчеркиваем, что они должны адекватно мотивировать своих врачей и весь медицинский персонал улучшать сервис - только при таком условии их учреждение выберут пациенты.