"Сигареты на войнах были важнее еды". Интервью с профессором об истинном вреде табака

Сегодня о вреде сигарет знают все, но миллионы людей продолжают ежедневно курить. Почему от этой привычки так трудно отказаться, как никотин перенастраивает работу нашего мозга и способна ли концепция снижения вреда (harm reduction) остановить эпидемию смертельных болезней?

Об этом в интервью РБК-Украина рассказал всемирно известный шведский ученый, основатель Общества исследований никотина и табака, профессор Карл Фагерстрем. Он является автором знаменитого теста на никотиновую зависимость, который уже много лет используют врачи на всех континентах для индивидуального подбора терапии.

Курили везде. Как мир осознал вред от сигарет

– Вы являетесь автором теста на никотиновую зависимость, который используется во всем мире. Я этот тест несколько лет назад тоже проходила. Расскажите, как вы его создавали?

– Да, это было начало 1970-х годов. Тогда курение считалось просто обычным поведением, и сами курильщики воспринимали это лишь как плохую привычку. Это было время, когда курили вообще очень много людей, можно было курить в помещениях. Курение считалось чем-то нормальным. Обычное дело, особенно среди мужчин.

Я тогда работал с наркозависимыми, и 90% из них курили сигареты. Они признавались, что бросить курить даже труднее, чем отказаться от героина или амфетамина. Это пробудило мой интерес: я понял, что в курении есть сильный наркотический компонент, а поведение пациентов свидетельствует о настоящей химической зависимости от никотина, а не просто о плохой привычке.

Я начал искать маркеры этой зависимости. Во-первых, зависимый человек потребляет больше вещества. Во-вторых, для него важнее всего первая утренняя сигарета, которая снимает ночной синдром отмены. И чем быстрее после пробуждения человек закуривает, тем сильнее привязка. Кроме того, при интенсивной потребности тяга возникает даже в тех ситуациях, где человек курит редко.

Фото: в начале 1970-х курение считалось чем-то нормальным (freepik.com)

Даже тяжелобольные пациенты продолжали курить в постели, и я понял: это мощный индикатор химической зависимости. Так появился опросник из шести вопросов. Измерять степень зависимости мне было нужно для индивидуального лечения. Это как с гипертонией: врачу мало знать, что давление высокое, – надо понимать, насколько именно.

Тогда я экспериментировал с никотиновой жвачкой разной дозировки. Со временем стало очевидно: заставить людей с колоссальной зависимостью просто бросить – невозможно. Так я пришел к концепции уменьшения вреда (harm reduction). Если пациент не может полностью прекратить, стоит предложить ему менее вредные бездымные альтернативы, чтобы он постепенно замещал ими сигареты.

Почему люди продолжают курить, зная о вреде сигарет. Что такое никотиновая зависимость

– Что такое вообще зависимость от никотина? У большинства людей она больше психологическая или никотин действительно вызывает зависимость на клеточном уровне? Как это работает?

– Никотин в сигаретах вызывает сильную зависимость, но от никотинового пластыря ее практически нет. Исследования показывают, что даже высокие дозы никотина через пластыри у пациентов с болезнью Паркинсона не вызывали тяги или синдрома отмены.

Сигареты вызывают самое сильное привыкание, тогда как от бездымного табака или заместительной терапии отказаться значительно проще. Дело в том, что зависимость формируется на уровне нервных связей и количества ритуалов. Чем больше действий (достать, прикурить, затянуться, поговорить), тем сильнее привязка. Со снюсом таких ритуалов меньше, а с пластырем всё вообще ограничивается одной манипуляцией в день.

Кроме того, критически важна скорость попадания вещества в мозг. Табачному дыму для этого требуется всего 15 секунд – это даже быстрее, чем при внутривенном уколе. Поэтому сила зависимости – это всегда комбинация скорости усвоения вещества, его дозы и количества поведенческих ритуалов вокруг нее.

– Пожалуй, большинство людей на планете прекрасно знают, что курить сигареты вредно, но миллионы продолжают это делать.

– Нам всем стоит осознать: отказаться от зависимости – особенно от таких мелких бытовых ритуалов – невероятно трудно. Не бывает так, что врач просто сказал несколько слов и волшебным образом решил проблему.

Фото: у курильщика должна быть мотивация бросить курить (Getty Images)

У курильщика должна быть мотивация бросить курить. Ему нужно четко понимать, что впереди его ждет сложный период: с болью, раздражением, постоянным желанием что-то съесть, риском набрать вес и расстройствами сна. На этапе отказа от курения могут возникнуть когнитивные проблемы. Например, человек на какое-то время может потерять способность концентрироваться.

Кроме того, многие курильщики продолжают курить, даже зная о колоссальном вреде для здоровья, потому что для них это своего рода самолечение. И здесь необязательно речь идет о серьезных психических расстройствах. Это могут быть легкие субклинические состояния. Например, люди с гиперактивностью или дефицитом внимания курят гораздо чаще и значительно больше, чем остальное население.

Люди в стрессе и пациенты с шизофренией тянутся к сигаретам, потому что никотин приглушает тревогу и включает сенсорную фильтрацию (гейтинг) – помогает сфокусироваться и отсеять внешний хаос. Этими положительными эффектами объясняется и курение многих творческих людей, например Эйнштейна.

Однако постоянное употребление никотина перестраивает мозг, и после отказа от вещества ему требуется 2-4 месяца на восстановление. Этот период сопровождается синдромом отмены, симптомы которого всегда противоположны ожидаемому эффекту: вместо бодрости и концентрации человек получает вялость и усталость, а вместо успокоения – повышенную тревожность и раздражительность.

– Кому никотин нельзя употреблять ни в каком виде – хоть в сигаретах, хоть как-то еще?

– Собственно, беременность – это единственное состояние, при котором никотин строго противопоказан. В остальных случаях – да, это не назовешь полезным продуктом, но ведь и кофеин не является полезным. А алкоголь – так тот точно значительно хуже.

Безплатные сигареты на войне и вред сахара. Советы, как бросить курить

– Есть люди, которые начинают свое утро с сигареты и кофе, в который добавляют еще и пару ложек сахара. Можно ли это описать как некую тройную зависимость? Что бы вы посоветовали тем, кто хочет от этого избавиться?

– Курильщики пьют больше кофе просто потому, что их печень работает в более интенсивном режиме и из-за этого гораздо быстрее расщепляет кофеин. Поэтому, чтобы поддерживать ту же концентрацию вещества в организме, что и некурящий, курильщику приходится пить кофе чаще и в больших объемах.

Что же касается сахара, то эту проблему очень сильно недооценивают. Когда мы говорим о никотине как о серьезной угрозе, я обычно вспоминаю маленьких детей на улицах, которые ходят с бутылками "Coca-Cola" или, что еще хуже, с энергетиками. Что такое энергетический напиток? Это огромная концентрация кофеина и сахара.

Фото: курильщики пьют больше кофе (Getty Images)

Сахар в высоких дозах вообще стоит рассматривать как минимум как полунаркотик. Я убежден, что чрезмерное увлечение энергетиками и газировками в детстве повышает вероятность того, что во взрослом возрасте эти дети перейдут на другие, значительно более тяжелые вещества.

– Так какой совет подошел бы тем, кто осознает вред курения, но начинает утро по этому классическому сценарию: кофе с сахаром и сигарета?

– Одним из решений могут стать никотиновые паучи. Бросить курить сразу, без снижения дозы никотина, крайне тяжело. Кстати, моя шкала зависимости измеряет также и риск развития болезней: высокий балл по тесту означает значительно более высокий риск, например, сердечного приступа.

Бросить курить гораздо проще, если у вас благополучная жизнь, полная ресурсов и хобби. Но если вы солдат на фронте, вам нужно подавлять тревогу и повышать фокус – именно поэтому во всех войнах сигареты выдавали бесплатно. Часто сигареты на войнах были важнее еды.

Во время войны во Вьетнаме американское командование при логистических проблемах в первую очередь поставляло воду, на втором месте – сигареты, и только потом – еду. Сигареты считались важнее продовольствия.

То же самое было и во Вторую мировую: даже Гитлер, ярый противник курения, осознавал потребность армии в сигаретах. Более того, немцы создали первитин (вещество, похожее на амфетамин), которое солдаты получали бесплатно в любых количествах. Такой уж наш мир.

– Как здесь работает никотинозаместительная терапия?

– Никотинозаместительная терапия действительно помогает, ведь во время курения у человека есть две зависимости: химическая (от вещества) и поведенческая (от ритуала). Переход на пластыри или жвачки позволяет убрать ритуал, но продолжить поставку никотина, что облегчает процесс и повышает шансы на успех.

Однако из альтернативных продуктов никотин не попадает в мозг так же эффективно, как из сигареты. С никотиновым пластырем человек вообще не получает субъективного эффекта (кайфа) – его единственная функция заключается в том, чтобы сделать синдром отмены менее болезненным. С жевательной резинкой легкий эффект ощутим через несколько минут, но он все равно не такой сильный, как от сигарет. Поэтому все эти пластыри, спреи и леденцы хоть и эффективны, но не кардинально.

Например, если вероятность самостоятельно бросить курить без никотинозаместительной терапии составляет 10%, то с ее использованием она обычно возрастает на 60%. То есть отказаться от привычки удается уже 16% людей вместо 10%.

Фото: вероятность самостоятельно бросить курить составляет 10% (Getty Images)

Цель – нулевой вред от табака. Секрет Швеции и бездымный табак

– Как сложилось, что в Швеции исторически мало курят сигареты и почему бездымные продукты популярны здесь еще с 19 века?

– Все кроется в нашей культуре. Во-первых, Швеция не принимала участия ни в одной из двух мировых войн. А на войне солдаты всегда курят, им там бесплатно раздают сигареты. В странах, прошедших через Первую и Вторую мировые войны, от 60% до 80% мужчин возвращались домой заядлыми курильщиками. Швеция этого опыта избежала.

Во-вторых, наши традиционные рабочие – фермеры, лесорубы, шахтеры, рыбаки – никогда особо не курили сигарет, потому что это банально непрактично. Попробуйте покурить сигарету зимой в море, когда холодно и вы в массивных рукавицах. А для фермера курить вообще опасно из-за риска сжечь хозяйство. Поэтому они испокон веков выбирали снюс – традиционный шведский бездымный табак, который закладывают под верхнюю губу, где никотин всасывается через слизистую.

А в конце 60-х и начале 70-х годов у нас поднялось радикальное левое студенческое движение. Молодые интеллектуалы очень хотели выразить солидарность с "настоящим рабочим классом". А что делал настоящий шведский рабочий? Жевал снюс. Так что студенты массово начали повторять за ними.

Именно в то время появились первые данные, что курение вызывает рак легких. Существовавшая тогда государственная табачная монополия быстро сориентировалась и запустила рекламу с посылом: "Можно наслаждаться табаком и при этом не раздражать окружающих".

Общество тогда очень агрессивно требовало от курильщиков не отравлять воздух дымом. Люди сами все поняли и начали массово переходить на снюс. А когда в начале 90-х рассыпной снюс догадались фасовать в маленькие порционные паучи, этот переход стал просто стремительным, и продуктом впервые серьезно заинтересовались женщины.

Фото: снюс на основе табака шведского бренда, который пользуется огромной популярностью в стране (wikipedia.org)

– Сейчас Швеция занимает фактически последнее место в ЕС по количеству курильщиков (около 4%), и их продолжает становиться все меньше. Вы лично верите, что Швеция когда-нибудь станет страной без сигарет?

– У ВОЗ есть цель "финальной игры" (endgame) – снизить уровень курения до 5% или менее. Как по мне, подход ошибочен: даже при 5% мы будем иметь кучу случаев рака легких и ХОЗЛ. Целью должна быть нулевая смертность и нулевой вред.

Швеция продвинулась далеко, потому что дает курильщикам "пряники", а не только "кнуты". В то же время Франция запрещает снюс, другие страны – электронные сигареты. Уничтожение альтернатив создает монополию для сигаретных компаний, и человек без выбора потребляет самый вредный продукт. Если бы государство предлагало заменители, делало их более доступными и облагало налогом меньше, чем сигареты, проблема решилась бы сама благодаря грамотному регулированию.

Отличный пример – акцизы на алкоголь, где налог зависит от степени вредности напитка. Пиво доступно везде, вино облагается налогом больше, а крепкий алкоголь имеет строгие ограничения по возрасту и рекламе. Регуляторная система оценивает уровень вреда и выстраивает правила, а дальше рыночные механизмы все урегулируют сами.

– То есть более разумное решение – разрешить все существующие альтернативы?

– Именно так. Это означает признать существование зависимости, но полностью избавиться от ее смертельных последствий. Тотальные запреты никогда не работали в истории. Если мы примем никотиновую зависимость так же спокойно, как кофейную, и позволим людям перейти, например, на бездымные никотиновые продукты, такие как паучи, то победим рак и сердечно-сосудистые расстройства.

Наименьший вред приносят паучи и классический шведский снюс, который не вызывает рака легких и первым в мире получил от американского FDA официальный статус продукта с уменьшенным риском.

Благодаря такому подходу уровень курения в Швеции уже составляет рекордные 4% с перспективой выхода на 1%. Для сравнения, средний показатель в ЕС – целых 22%, и европейские чиновники лишь надеются снизить его до 5% где-то к 2040 году. Мы опередили этот график с огромным запасом.